• חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקפו ב-1995 והיווה תפנית משמעותית בזכויותיהם הסוציאליות של תושבי המדינה.
• על אף שלשון החוק קובעת כי שירותי הבריאות יינתנו "בתוך זמן סביר ובמרחק סביר", עד היום לא נקבעו אמות מידה מוסכמות להערכת "זמן סביר" ו"מרחק סביר".
• ההשלכות של מצב זה הן זמני המתנה ארוכים לשירותי בריאות ציבוריים, נגישות פיזית נמוכה לשירותי בריאות בפריפריה, אי-שוויון בין אזרחים בקבלת שירותי בריאות ציבוריים, זליגת צריכת שירותי בריאות לשוק הפרטי וירידה באיכות הטיפול שמקבלים האזרחים ובהלימותו ובבריאות האוכלוסייה.
• מטרת המדיניות שעומדת בבסיס נייר זה היא להבטיח שירותי בריאות ציבוריים בזמן סביר ובמרחק סביר לכלל אזרחי ישראל. לאור מטרה זו בחנו תשע חלופות מדיניות, הנחלקות לשלוש קטגוריות: שיפור רגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק, שיפור הניצולת של משאבים קיימים והוספת משאבים.
• אסטרטגיית הפעולה המומלצת היא הצבת צמצום זמני המתנה ומרחק משירותי בריאות כיעד ראשי של משרד הבריאות: בניית תוכנית עבודה אחודה לצורך השגת מטרה זו, הכוללת 14 צעדים עיקריים מומלצים, ותקצוב התוכנית בתקציב תוספתי חיצוני לסל הבריאות.
• לצד תוכנית פעולה ממוקדת זו, על הממשלה לתת את הדעת גם לשחיקה התקציבית החריפה של מערך הבריאות בישראל ולפעול למציאת פתרון קבע לשחיקה זו.

סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, קובע, כי "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 7". על אף שלשון החוק קובעת "בתוך זמן סביר ובמרחק סביר", עד היום לא נקבעו אמות מידה אחידות ומוסכמות להערכת "זמן סביר" ו"מרחק סביר" של שירותי הבריאות, אשר מחויבת המדינה לספק לאזרחיה.

למצב עניינים זה כמה השלכות:

• זמני המתנה ארוכים לשירותי בריאות ציבוריים (זמן בלתי סביר), כולל לניתוחים אלקטיביים בבתי החולים, לרפואה יועצת בקהילה ולשירותי בריאות הנפש.
• נגישות פיזית נמוכה לשירותי בריאות בפריפריה (מרחק בלתי סביר), ובפרט בפריפריה המרוחקת ובפריפריה הכפרית.
• אי-שוויון בקבלת שירותי בריאות ציבוריים בין תושבי הפריפריה לתושבי המרכז, בין מבוטחי קופות החולים השונות ובין אזרחים ממעמד חברתי-כלכלי שונה.
• זליגת צריכת שירותי בריאות לשוק הפרטי. כפועל יוצא של שלושת הכשלים שנמנו לעיל, אזרחים רבים פונים לצרוך שירותי בריאות במימון פרטי באמצעות ביטוחי בריאות משלימים (שב"ן, שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים, ביטוחים פרטיים או משלמים מכיסם על השירות הנדרש (("out of pocket". עקב כך גדלים אף יותר הפערים ואי-השוויון בקבלת שירותי בריאות בין האזרחים.
• ירידה באיכות הטיפול שמקבלים האזרחים ובהלימותו ובבריאות האוכלוסייה. זמני המתנה ארוכים ומרחקים בלתי סבירים משירותי בריאות מגדילים את ההיתכנות להידרדרות במצב המטופלים הממתינים לשירות, דבר אשר בתורו עלול להוביל לאשפוזים ולצרכים רפואיים מורכבים יותר ולתנאי טיפול ירודים. פגיעה זו תתבטא גם בעלייה בהוצאות הלאומיות על בריאות, שאותן אפשר היה למנוע באמצעות טיפול בזמן ובמרחק סבירים.

מאז תיקון החוק ב-1998 וביטול החובה לקביעת סטנדרטים מוגדרים לזמן ולמרחק סבירים, נעשו כמה ניסיונות להעלות את הנושא מחדש, ואף לנקוט בצעדים אשר יתנו מענה לבעיה מרכזית זו במערכת הבריאות. בפועל, עד היום לא הבשילו הצעדים האמורים לכדי שיפור משמעותי וכלל-מערכתי בזמני המתנה או מרחק משירותי בריאות, ואף לא למעקב מסודר אחר שני מדדים אלו על ידי הרגולטור.

מטרת המדיניות שעומדת בבסיס נייר זה היא להבטיח שירותי בריאות ציבוריים בזמן סביר ובמרחק סביר לכלל אזרחי ישראל. לאור מטרה זו בחנו תשע חלופות מדיניות, הנחלקות לשלוש קטגוריות:

קטגוריה א' – שיפור רגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק

חלופה 1: ניטור ודיווח זמני המתנה ומרחק לשירותי בריאות

חלופה 2: קביעת זמן המתנה ומרחק מקסימליים לשירותי בריאות

חלופה 3: מתן תמריצים כלכליים לשמירה על זמני המתנה ומרחק סבירים

קטגוריה ב' – שיפור הניצולת של משאבים קיימים

חלופה 4: שיפור ניצולת תשתיות פיזיות וכוח אדם

חלופה 5: הגדלת הגמישות בהתקשרויות וטיוב ההתחשבנות בין קופות החולים לספקים

חלופה 6: הרחבת מתן שירותים רפואיים מרחוק

קטגוריה ג' – הוספת משאבים

חלופה 7: הגדלת התקציב השנתי של סל הבריאות

חלופה 8: עדכון נוסחת הקפיטציה

חלופה 9: הוספת בתי חולים בפריפריה הדרומית והצפונית

את תשע חלופות המדיניות ניתחנו על פי שבעה קריטריונים: אפקטיביות, יעילות, ישימות מעשית, ישימות פוליטית, טווח זמן ההשפעה, רמת הסיכון וגמישות. לאור תוצאות הניתוח גיבשנו המלצה לאסטרטגיית פעולה כדלקמן:

הצבת צמצום זמני המתנה ומרחק משירותי בריאות כיעד ראשי של משרד הבריאות: בניית תוכנית עבודה אחודה לצורך השגת מטרה זו (בכל תחומי השירות – בתי חולים, קהילה  ובריאות הנפש) ותקצוב התוכנית בתקציב תוספתי חיצוני לסל הבריאות. להלן הצעדים העיקריים אשר מומלץ כי ייכללו בתוכנית העבודה הנ"ל  (על פי סדר עדיפות):

1. בניית מבחן תמיכה (מענקים תלויי ביצועים) למדידת זמני המתנה ומרחק משירותי בריאות והטמעתו באופן הדרגתי. בשלב ראשון המענק יינתן כנגד ניטור נתונים נדרשים במערכות המחשוב של הספקים/מבטחים, בהמשך הוא יינתן כנגד דיווח הנתונים שנאספים מדי שנה למטה משרד הבריאות, ובשלב מאוחר יותר –  כנגד שיפור במדדים ביחס לשנה קודמת.  לאחר כמה שנים, לכשייאסף בסיס מידע מהימן על המצב בשטח, ניתן יהיה להקים צוות, אשר יקבע, על פי הנתונים ועל פי הערכה מקצועית נורמטיבית, יעדים לזמני המתנה ומרחקים מקסימליים, אשר כנגד עמידה בהם יינתנו מענקי התמיכה.
2. התניית רישיונות הספקים והמבטחים בניטור ובדיווח נתוני זמן ומרחק, בהתאם למתודולוגיה אחידה שיקבע משרד הבריאות, ותוך מתן התראה מראש של שנתיים לכל הפחות.
3. טיוב ניטור נתוני היצע כוח אדם ומשאבים ל-1,000 נפש, כך שייאספו בעבור יותר סוגי שירותים, תשתיות ומקצועות, ברזולוציה גיאוגרפית גבוהה יותר (ברמת הרשויות המקומיות, הנפות וכדומה), ובתדירות גבוהה יותר (לפחות אחת לשנה).
4. בניית מבחני תמיכה לשיפור ניצולת תשתיות קיימות: הגדלת תקצוב המבחנים הקיימים ובניית מבחנים חדשים למתן מענקים כנגד שיפור ניצולת של תשתיות פיזיות (כגון חדרי ניתוח או מכשור טכנולוגי), וכנגד האחדת שירותים של הקופות באזורים עם ביקושים נמוכים והיצע נמוך של כוח אדם.
5. בניית מבחן תמיכה לעידוד מתן שירותים רפואיים מרחוק, לצורך שמירה על המומנטום ממשבר הקורונה והרחבת היצע השירותים מרחוק בקרב יותר מבטחים/ספקים ובעבור יותר סוגי שירותים.
6. תקצוב הטסת/הסעת רופאים מומחים לפריפריה המרוחקת: תקצוב ניוד של רופאים מומחים במקצועות הנמצאים בחוסר בפריפריה המרוחקת לימים מרוכזים של קבלת מטופלים, ביצוע פרוצדורות וכדומה. לחלופין, או בנוסף, ניתן להציע מענקים ישירים לרופאים אשר יקדישו חלק מזמנם לעבודה בפריפריה העמוקה.
7. הצעת חוזה "פולטיימרים" בשירות הציבורי: בנייה ותקצוב של חוזים לרופאים המתחייבים לפעילות בלעדית במגזר הציבורי, גם בשעות אחר הצהריים.
8. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת הגמשה או ביטול של הסדרי הבחירה של קופות החולים עם ספקי השירותים.
9. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת תעריפי שירותי בריאות הפסדיים, לצורך הסרת החסם בפני הגדלת ההיצע של שירותים אלו.
10. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת עדכון נוסחת הקפיטציה, ובפרט הגדלת המשקל של רכיב הריחוק מריכוזי אוכלוסייה וטיובו, במטרה לעודד את קופות החולים להשקיע במבוטחים החיים בפריפריה (והגדלת התחרות עליהם), וכן בחינת הוספת רכיב חברתי-כלכלי לנוסחה.
11. תקצוב פתיחת מסלולי הכשרה בפריפריה למקצועות הרפואה והסיעוד, לצורך הגדלת היצע הרופאים ועובדי הסיעוד לנפש ברמה הארצית בכלל, ובפריפריה בפרט (הצמחת צוותי רפואה וסיעוד מתושבי הפריפריה).
12. מימון תוכניות חזרה לשירות: הענקת מלגות לסטודנטים ולמתמחים בתחומי הרפואה והסיעוד, אשר מתחייבים לפעול בפריפריה לאחר לימודיהם או מתמחים במקצוע במצוקה (כולל התמחות במקצועות בקהילה).
13. תקצוב העתקת קמפוסים של בתי חולים מאזורים בעודף לאזורים במחסור, ובפרט מן הפריפריה הרכה לפריפריה העמוקה.
14. תקצוב הקמת בית חולים בבעלות ממשלתית/מלכ"ר שאינו קופת חולים בפריפריה הדרומית:  בחינת הקמה ללא מחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) וללא טיפול נמרץ.

יש להדגיש, כי רבות מן ההמלצות הן מורכבות מאוד מבחינה יישומית, בין אם מסיבות לוגיסטיות ובין אם מסיבות פוליטיות. כמו כן, אף אחת מן ההמלצות אינה יכולה, כשלעצמה, לתת מענה שלם לסוגיית קיצור זמני ההמתנה והמרחק לשירותי הבריאות. על מנת לחולל שינוי אפקטיבי נדרש מנעד רחב של צעדים, המשלימים זה את זה ונוגעים כל אחד בחסם או בכשל אחר במערכת.

סוגיה נוספת שעל הרגולטור לתת עליה את הדעת היא כי תמריצים כלכליים (לקיצור זמני המתנה, לשיפור ניצולת תשתיות וכדומה) עשויים, לצד השפעתם החיובית, לייצר גם תופעות שליליות בקרב השחקנים השונים. על כן, כל תמריץ כלכלי דורש פיקוח וליווי מטעם משרד הבריאות ועדכונו על פי החסמים, הכשלים והצרכים שיעלו מן השטח.

לסיכום, אנו סבורים כי הטמעה אחראית ומחושבת של תוכנית הפעולה המתוארת לעיל תביא, בתוך זמן קצר, לשיפור בפועל במדדים של זמינות, נגישות ושוויון בקבלת שירותי הבריאות בישראל. בנוסף, תוכנית פעולה זו תוכל להביא בטווח הארוך להמשך שיפור הדרגתי בכשלים הקיימים, תוך התמודדות עם האתגרים הצפויים למערכת הבריאות הישראלית בעתיד. עם זאת, חשוב להדגיש, כי לצד תוכנית פעולה ממוקדת זו, על ממשלת ישראל לתת את הדעת גם לשחיקה התקציבית החריפה של מערך הבריאות בישראל, ולפעול במקביל למציאת פתרון קבע לשחיקה זו ולהתאמת המשאבים המוקצים למערכת הבריאות לשינויים מרחיקי הלכת החלים בהרכבה ובגודלה של האוכלוסייה הישראלית ובביקושים ההולכים וגדלים לשירותי בריאות מתקדמים.

ב-1 בינואר 1995 נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר מקנה לכל תושבי ישראל ביטוח בריאות ציבורי באמצעות אחת מארבע קופות החולים הפועלות בישראל. צעד זה היה תוצר של מאבק ארוך שנים של ממשלות ונציגי ציבור שונים, אשר החל עוד מקום המדינה, לעיגון הזכות לשירותים רפואיים לכלל תושבי המדינה, והיווה תפנית משמעותית בזכויותיהם הסוציאליות של תושבי המדינה. בפרט היטיב החוק החדש עם תושבים מרקע חברתי-כלכלי נמוך, שכן טרם כניסת החוק לתוקפו היו כ-5% מאוכלוסיית ישראל נטולי ביטוח בריאות, לרוב בשל מניעה כלכלית או חסמים תרבותיים, שהקשו על כניסה למסלולי הביטוח של אחת מארבע קופות החולים הקיימות.

הזרז העיקרי להעברת חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה מצוקתן הכלכלית החריפה של קופת חולים כללית וקופת חולים לאומית, אשר קיבלו לשורותיהן באופן אוטומטי את חברי הסתדרות העובדים הכללית והסתדרות העובדים הלאומית, בהתאמה, ללא קשר לגיל המבוטח או לרקע הרפואי או הכלכלי שלו. לעומתן, קופת חולים מכבי וקופת חולים מאוחדת תפקדו עד שנת 1995 כגופי ביטוח תחרותיים, אשר באפשרותם לבצע "גריפת שמנת" של המבוטחים הצעירים, הבריאים ובעלי היכולות הכלכליות הגבוהות יותר. בהתאם, השירותים שיכלו מכבי ומאוחדת להציע למבוטחיהן היו משופרים במידה משמעותית מאלה שיכלו להציע לאומית וכללית, אשר נשאו בנטל של מבוטחים בעלי פרופיל רפואי מורכב יותר, ותוך השתתפות כלכלית נמוכה יותר של המבוטחים בעלויות השירותים. במידה רבה, החוק נועד לתקן עיוות זה, לייצר תנאים לתחרות הוגנת יותר בין הקופות ולמנוע אי יעילות מערכתית, אשר באה לידי ביטוי, בין היתר, בסיוע מסיבי של המדינה לקופות החולים כללית ולאומית לסגירת חובותיהן ההולכים ותופחים.

סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, קובע, כי "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 7". על אף שלשון החוק קובעת "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר", עד היום לא נקבעו אמות מידה אחידות ומוסכמות להערכת "איכות סבירה", "זמן סביר" ו"מרחק סביר" של שירותי הבריאות אשר מחויבת המדינה לספק לאזרחיה. בנוסח החוק המקורי, סעיף 8(ו) הטיל על שר הבריאות את החובה למנות ועדת מומחים, אשר אמורה הייתה לפרט את סל השירותים, ולצד זאת "לכלול בפרטים שתקבע את פרקי זמן ההמתנה לשירות, מרחק הינתנו מבית המבוטח, הגורם המחליט על מתן השירות, דרך הינתנו ואיכותו", בתוך שנתיים ימים. בשנת 1995 אכן מונתה ועדת מומחים לצורך זה, אך היא לא סיימה את עבודתה ומעולם לא הגישה המלצות. במסגרת "חוק ההסדרים" לשנת 1998 בוטל סעיף 8(ו) בחוק, בעילה כי ביטול קביעת זמן, מרחק ואיכות סבירים נורמטיביים יגדילו את הגמישות ואת האחריות של קופות החולים במתן סל שירותי הבריאות, ובפרט יסייעו להן לשמור על איזון תקציבי, וימנעו מהן להגדיל את הוצאותיהן מעבר לתקציב המועבר אליהן על ידי הממשלה והמשולם להן על ידי המבוטחים. ביטול הסעיף אף נתן מענה לחשש של משרד האוצר, כי הדרישה לקביעת סטנדרטים נורמטיביים לזמן, מרחק ואיכות סבירים תחייב הגדלה של תקציב משרד הבריאות ושל ההוצאה הציבורית על בריאות. עם זאת, חשוב להדגיש, כי בעוד סעיף 8(ו) בוטל כאמור, סעיף 3(ד) עומד בעינו, ומחייב את קופות החולים, ואת המדינה ככלל, לספק למבוטחיהן את שירותי הבריאות בזמן, במרחק ובאיכות סבירים, גם אם "סבירות" זו מעולם לא הוגדרה באופן ברור.  

1.1 מהן ההשלכות של המדיניות הקיימת? 

להיעדר הגדרה ברורה בחוק (או בתקנות ונהלים אחרים) לזמן המתנה ומרחק סבירים לשירותי בריאות יש השלכות משמעותיות על שירותי הבריאות שלהם זוכים תושבי ישראל. להלן כמה מההשלכות שמיפינו בהקשר זה.

א. זמני המתנה ארוכים לשירותי בריאות ציבוריים

במערכת הבריאות הציבורית, תקציב המדינה מסבסד את הטיפול שמקבל המבוטח, והמבוטח אינו יודע את מחירו של השירות שהוא מקבל (המחיר שמשלמת קופת החולים המבטחת לספק השירותים). על כן, שלא כמו בשוק הפרטי, שבו המבוטח משלם מכיסו את מחירו המלא של השירות, במערכת הבריאות הציבורית המחיר המלא אינו משפיע על הביקוש לשירותים. במערכת מסוג זה קיים חשש לשימוש יתר של המבוטחים בשירות, מפני שהשימוש בשירות אינו כרוך מבחינתם בנטל כספי. מצב זה מכונה "סיכון מוסרי". במצב עניינים זה, מנגנון זמני ההמתנה לשירותים הרפואיים הוא שמשמש בפועל ככלי להקצאת המשאבים, שכן תור ארוך לטיפול מקטין את תדירות הצריכה שלו. השימוש במשך זמן ההמתנה הוא לגיטימי כווסת ביקושים, אולם כאשר זמני ההמתנה הופכים להיות ארוכים באופן "בלתי סביר", הם יכולים להוות נטל משמעותי על החברה, שכן הם מגדילים את ההיתכנות להידרדרות במצב המטופלים הממתינים לשירות, דבר אשר בתורו יכול להוביל לאשפוזים ולצרכים רפואיים מורכבים יותר ולתנאי טיפול ירודים (אשר משקפים גם ירידה באיכות הטיפול שמקבל האזרח ובהלימותו). הפגיעה תתבטא גם בעלייה בהוצאות הלאומיות על בריאות, שאותן ניתן היה למנוע באמצעות טיפול בזמן סביר. בנוסף, הפגיעה יכולה גם להוביל לירידה בפרודוקטיביות של המטופל כעובד ולירידה באיכות שעות הפנאי שלו לתקופות ממושכות, בעודו ממתין לטיפול הנדרש לו.

לפי סקר של מכון ברוקדייל, ב-2018 חלה עלייה בשיעור המדווחים על זמני המתנה ארוכים לרפואה יועצת דרך הקופה בהשוואה ל-2016. שיעור המדווחים על המתנה של בין חודש לחודשיים עלה מ-13% ל-18%, ושיעור המדווחים על המתנה ארוכה מחודשיים עלה מ-12% ל-15%. כלומר, כל ישראלי שלישי נאלץ להמתין יותר מחודש ימים כדי לראות רופא מומחה. יתרה מכך, זמני המתנה ארוכים הפכו לסיבה העיקרית (29%) לכך שישראלים מוותרים על טיפול רפואי.

באיור 1 ניתן לראות את זמני ההמתנה הממוצעים לחמישה מקצועות עיקריים של רפואה יועצת בקהילה, כפי שפורסמו על ידי משרד הבריאות בעבור הרבעון השלישי של 2019. מלבד זמני ההמתנה הממוצעים פורסמו גם נתוני זמני ההמתנה בערכי הקיצון, כולל זמני ההמתנה של 5% מהמטופלים, אשר המתינו את הזמן הממושך ביותר להתייעצות עם רופא מומחה בקהילה. כך, למשל, לרופא עור המתינו 5% מהמטופלים כ-75 ימים בממוצע, ולרופא נשים כ-68 ימים בממוצע (עם בחירת רופא).

באיור 2 מוצגים זמני ההמתנה הממוצעים ל-18 סוגים של ניתוחים אלקטיביים בכ-27 בתי חולים בישראל בשנת 2014, כפי שפורסמו על ידי משרד הבריאות.

בהשוואה לנתונים שפורסמו בעבור שלוש פרוצדורות הכלולות ברשימה זו ב-14 מדינות ה-OECD, ישראל נמצאת במיקום נמוך יחסית וסובלת מזמני המתנה ממוצעים ארוכים. למשל, זמן ההמתנה הממוצע לניתוח קטרקט, שעמד בשנת 2014 על 106 ימים, ממקם את ישראל שלישית מהסוף, כאשר על זמנים ארוכים יותר דיווחו רק צ'ילה ופולין. זמן ההמתנה הממוצע לניתוח להחלפת ברך בישראל, 130 ימים, ממקם אותה חמישית מהסוף, ומיקום דומה מקבלת ישראל בזמן ההמתנה הממוצע לניתוח להחלפת מפרק ירך, 104 ימים.

יש לציין, כי על פי דיווחים מהשטח, גם לשירותי בריאות הנפש, אשר עברו לאחריות הביטוחית של קופות החולים ב-2015, זמני המתנה ארוכים במיוחד. עם זאת, בעבור שירותים אלו לא מצאנו כל נתונים, ולו אנקדוטליים, של זמני המתנה. מתוך ראיונות שביצענו עם גורמים ממשרד הבריאות עולה, כי שורש הבעיה של זמינותם הנמוכה של שירותי בריאות הנפש נעוץ בתמחורם הנמוך במחירון משרד הבריאות, אשר הופך אותם להפסדיים בעבור הספקים. כפועל יוצא, קיים מחסור חמור בפסיכולוגים ובפסיכיאטרים המוכנים לקבל את מטופלי קופות החולים בתעריפים אלו.

ב. אי-שוויון בקבלת שירותי בריאות ציבוריים

מעבר למשמעותם של זמני ההמתנה הממוצעים בהקשר של סבירות משך ההמתנה, הממוצעים גם ממסכים פערים בין בתי חולים בבעלות שונה (ממשלתיים, מלכ"רים או בבעלות קופות החולים), בין אוכלוסיות מרקע חברתי-כלכלי שונה ובין אזורים שונים בארץ.

השפעת אזור מגורי המטופל על זמינות השירותים

באיור 3 ניתן לראות את זמני ההמתנה החציוניים ל-18 סוגים של ניתוחים אלקטיביים על פי מחוזות בארץ, כאחוז מהממוצע הארצי, בשנת 2014. ניתן לראות כי בשלושת המטרופולינים הגדולים, ירושלים, תל אביב וחיפה, זמני ההמתנה החציוניים נמוכים מן הממוצע הארצי (בכ-28%, 22%, ו-16%, בהתאמה), בעוד שבמחוזות צפון ודרום זמני ההמתנה החציוניים גבוהים במידה משמעותית מהממוצע הארצי (בכ-14% ו-44%, בהתאמה).

עוד ניתן לראות, כי קיים סנכרון ברור בין זמני ההמתנה החציוניים למספר המיטות לאלף נפש, כאשר במחוז דרום, אשר בו זמן ההמתנה החציוני הגבוה ביותר, ישנן 1.3 מיטות אשפוז לאלף נפש בלבד, לעומת 2.6-2.2 מיטות אשפוז לאלף נפש במטרופולינים הגדולים.

תמונת זמני ההמתנה לרפואה יועצת בקהילה במחוזות השונים, כפי שזו מופתה ב-2019, מורכבת יותר ומשתנה בין המקצועות (איור 4). לדוגמה, במקצוע האורתופדיה נראים זמני המתנה ממוצעים גבוהים יותר מן הממוצע הארצי במחוזות דרום ומרכז, בעוד שברפואת עור הממוצעים הגבוהים ביותר הם במחוזות יהודה ושומרון, תל אביב וחיפה. בהשוואת זמן ההמתנה הממוצע של כל חמשת המקצועות שנבדקו ביחס לממוצע הארצי, נראה כי בהינתן בחירת רופא, המחוזות שבהם זמני ההמתנה ארוכים מהממוצע הארצי הם מחוזות יהודה ושומרון, תל אביב, מרכז ודרום.

השפעת בעלות בית החולים על זמינות השירותים

אי-השוויון בזמני ההמתנה לניתוחים אלקטיביים ניכר גם בפילוח לפי בעלות בתי החולים: בתי חולים בבעלות קופת חולים כללית, בתי חולים בבעלות ממשלתית ומלכ"רים. לפערים אלו משמעות בעיקר בשל הסדרי הבחירה של קופות החולים, כפי שיפורט להלן, וכן בשל הפריסה הלא אחידה של בתי החולים בבעלויות השונות על פני אזורים בארץ. באיור 5 מוצגים זמני ההמתנה בפילוח על פי בעלות בית החולים, כאשר על מנת להימנע מהטיה בשל הימצאות המוסד בפריפריה האיור משקלל נתונים מ-17 בתי חולים במטרופולינים המרכזיים ובמרכז הארץ בלבד. ניכר כי זמני ההמתנה ארוכים במיוחד בבתי החולים של קופת חולים כללית, עם חציון הגבוה ב-15% מהממוצע הארצי, בעוד שבבתי חולים ממשלתיים זמני ההמתנה נמוכים יחסית (23% מתחת לממוצע הארצי), והם נמוכים אף יותר בבתי חולים בבעלות מלכ"רים (32% מתחת לממוצע הארצי). תוצאה זו מושפעת מאוד, כנראה, מהעובדה ששלושה מתוך ארבעת בתי החולים הפועלים כמלכ"רים מורשים להעניק שירות פרטי (שר"פ) לבעלי ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים, עם רשימת תורים נפרדת ומקוצרת. היות שזמני ההמתנה לא נמדדו בנפרד בעבור המטופלים בשר"פ, זמני ההמתנה הקצרים של אלו משפיעים על הממוצע הכללי של בית החולים.

השפעת הסדרי הבחירה על זמינות השירותים

הפערים הגדולים בין זמני ההמתנה לניתוחים אלקטיביים בין בתי חולים בבעלות קופת חולים כללית לבתי חולים אחרים משקפים, בין היתר, את השפעתם של "הסדרי הבחירה" של קופות החולים, שהם בפועל רשימת הספקים אשר המבוטח רשאי לבחור מתוכם בבואו לצרוך שירותי בריאות מספק שאינו הקופה. על מנת לשמור על כוח המיקוח שלהן, המאפשר להן לרכוש שירותים במחירים נמוכים משמעותית מאלו המופיעים במחירון משרד הבריאות, קופות החולים מאפשרות למבוטחיהן לצרוך שירותים מרשימת ספקים מוגבלת. ספקים אלו נבחרים על פי טיב ההסכמים של הקופה מולם, קרי התעריף שמשלמת הקופה בפועל בעבור השירותים השונים. מצב עניינים זה מביא לעיתים קרובות לכך שתשתיות מסוימות "עומדות ריקות", בעוד שאצל ספק אחר, שיש לו הסכמים טובים יותר עם קופת החולים, התורים לשירות ארוכים מאוד. הבעיה חריפה עוד יותר במקרה של קופת חולים כללית, שהיא גם הבעלים של בתי חולים. מצד אחד, קופת חולים כללית מתעדפת הפניית מבוטחים שלה לבתי החולים שבבעלותה על פני בתי חולים אחרים. מצד שני, קופת חולים כללית גם מקיימת הסכמים לא אטרקטיביים בין בתי החולים שבבעלותה לקופות אחרות, ועל כן הללו מעדיפות להפנות את המבוטחים שלהן לבתי חולים שאינם בבעלות קופת חולים כללית. המקרה האחרון הופך בעייתי כאשר בית החולים היחיד באזור הוא בבעלות קופת חולים כללית, כמו במקרה של בית חולים סורוקה.

המשמעות של הסדרי הבחירה בכלל, והעדפת קופת חולים כללית את בתי החולים שבבעלותה בפרט, היא שספקי השירותים אינם נבחרים על פי זמינותם ונגישותם, ואף לא על פי איכות השירות שלהם, אלא על פי מחיר השירותים גרידא. התחרות בין בתי החולים על מבוטחי הקופות גם היא מתמרצת את הספקים להציע מחירים אטרקטיביים ככל האפשר, ולאו דווקא לשפר את הזמינות או את האיכות של השירות שהם מעניקים למטופלים. אולם, לאור התפתחויות שעליהן נרחיב בהמשך, כיום מושם דגש רב יותר מבעבר על זמינות השירותים.

השפעת המעמד הכלכלי-חברתי של המטופל על זמינות השירותים

מעבר לפערים בין בתי החולים הנמצאים באזורים שונים בארץ ובבעלות שונה, לדעת ראשי מערכת הבריאות (רופאים, מנהלי בתי חולים, מנהלי קופות החולים ואחרים), זמני ההמתנה הממוצעים מסתירים גם פער בין שתי קבוצות עיקריות של מטופלים: "האחת היא הישראלים המיוחסים יותר, שיש להם קשרים אישיים, משאבים כספיים, אמצעי תחבורה ויכולת לעמוד על זכויותיהם, ואלו נהנים מגישה מהירה לטיפול רפואי. האחרת היא קבוצת האוכלוסיות החלשות יותר, אשר חסרות את המשאבים והאמצעים הללו, ולעתים קרובות נאלצים חברי הקבוצה להתמודד עם זמני המתנה ארוכים ומיעוט חלופות זמינות".

ג. נגישות פיזית נמוכה לשירותי בריאות בפריפריה (מרחק בלתי סביר)

בהיעדר קביעה על פי חוק מהו "מרחק סביר" מבית המטופל, חלק משמעותי מן המטופלים, ובפרט מטופלים המתגוררים בפריפריה הדרומית והצפונית, נאלצים לקבל טיפול אצל ספקים המרוחקים מאוד ממקום מגוריהם. מעבר למרחק הפיזי כשלעצמו, בפריפריות יש גם בעיה חמורה של מחסור בתחבורה ציבורית זמינה ושוטפת, אשר מקשרת בין אזורי המגורים השונים ובין חלק מבתי החולים והמרפאות. בעיה זו חריפה במיוחד באזור הערבה והגליל המזרחי. משמעות הדבר היא כי גם ללא המגבלות של הסדרי הבחירה של קופות החולים, התשתיות המצומצמות של שירותי הבריאות באזורים אלה מביאות למקרים רבים שבהם השירותים הרפואיים ניתנים רק במרחק של כמה שעות נסיעה. המגבלות שמציבים הסדרי הבחירה מחמירים מצב עניינים זה אף יותר. 

לדוגמה, תושב קריית שמונה, המבוטח בקופת חולים כללית ונדרש לבדיקת MRI, יצטרך במקרים רבים לנסוע עד למרכז הרפואי זבולון בקרית ביאליק (מרחק של כ-65 ק"מ, נסיעה שאורכת מעל שעתיים בתחבורה ציבורית), ואף לחכות ארבעה חודשים לבדיקה, וזאת על אף שישנם מכשירי MRI זמינים בבית חולים זיו בצפת, אך מחיר השימוש בהם עבור הקופה הוא גבוה יותר. גם הזמינות של שירותי בריאות הנפש בפריפריה נמוכה מאוד. במחוז צפון מפעיל בית חולים זיו שלוחות של שירותי בריאות הנפש בקהילה, אך הן גרעוניות. מסיבה זו אין לקופות החולים תמריץ כלכלי לספק שירותים אלו בעצמן בפריפריה. בדרום, מבוטח קופת חולים מכבי, המתגורר בבאר שבע ונדרש לניתוח לב, יישלח על ידי הקופה לבית חולים אסותא אשדוד או תל אביב, וזאת על אף שקיימת זמינות גבוהה לניתוח זה בבית חולים סורוקה בבאר שבע, אלא שהוא בבעלות קופת חולים כללית.

חשוב לציין, כי שלא כמו בנושא זמני המתנה, בנושא של המרחק בין מגורי המטופל למקום שאליו הוא מופנה לקבלת שירותים רפואיים שונים לא פורסם ניטור נתונים סדור הזמין לציבור. על כן, ביכולתנו לשקף מצב זה רק באמצעות אנקדוטות של אנשי מקצוע או מתוך קבילות של מבוטחים לבית הדין לעבודה. עוד יש להדגיש, כי אין כיום בחוק הסדר הדואג לשיפוי הוצאות הנסיעה של מטופלים המופנים על ידי הקופה לטיפולים רפואיים במרחק רב ממקום מגוריהם, ועל אחת כמה וכמה שיפוי על אובדן ימי עבודה. במובן זה, מטופלים מרקע חברתי-כלכלי נמוך, שאין ברשותם רכב פרטי, ו/או שאין ביכולתם להפסיד ימי עבודה לצורך טיפולים או בדיקות, ו/או שאין ביכולתם לצרוך את השירותים הדרושים להם באופן פרטי קרוב יותר לביתם, הם הנפגעים העיקריים של היעדר מדיניות ברורה בנושא זה.

ד. זליגת צריכת שירותי בריאות לשוק הפרטי

למדיניות הקיימת שלוש השלכות שפורטו לעיל: זמני המתנה ארוכים לשירותי בריאות ציבוריים, אי-שוויון בקבלת שירותי בריאות ציבוריים ונגישות פיזית נמוכה לשירותי בריאות בפריפריה. השלכות אלו מביאות, כל אחת לחוד וכולן יחד, לזליגה משמעותית של צריכת שירותי בריאות משירותים במימון ציבורי לשירותים במימון פרטי. האחרון כולל שימוש בביטוחים המשלימים (שב"ן) שמציעות הקופות ושימוש בביטוחים מחברות ביטוח פרטיות. היות שרבים מן הרופאים המומחים במערכת הבריאות הציבורית הישראלית מקבלים מטופלים ומבצעים פרוצדורות גם באופן פרטי, אחת הדרכים ה"קלות" ביותר לקצר תור להתייעצות עם מומחה או לביצוע פרוצדורה אמבולטורית היא הפעלת השב"ן או הביטוח הפרטי. באותו אופן, קבלת שירות אצל ספקים קרובים ונגישים יותר לבית המטופל מתאפשרת באמצעות ניצול ביטוחים אלו.

נכון ל-2018, רק לכ-87% מן האוכלוסייה הישראלית יש ביטוח משלים (שב"ן) מטעם הקופה, ורק לכ-40% ביטוח פרטי אחר. מצב עניינים זה מחזיר אותנו שוב לסוגיית אי-השוויון, שכן החמישון התחתון, שהם בעיקר אותם 13% מחוסרי ביטוח משלים או פרטי, לא יכול ליהנות מפתרונות אלה לצורך קיצור זמן ההמתנה או קיצור מרחק. בפועל, משמעות הדבר עשויה להיות ויתור על בדיקות וטיפולים הכרחיים בקרב אוכלוסייה זו. מעבר לכך שמצב עניינים זה חוטא לעיקרון המרכזי של שוויון, שמבטיח חוק הבריאות הממלכתי, יש לו גם השלכות כלכליות שליליות על מערכת הבריאות, אשר תספוג תחלואה חריפה יותר וצורך רב יותר באשפוזים ובטיפולים מורכבים בעבור אוכלוסיות אלו בטווח הארוך בשל חסר בטיפולים מונעים נדרשים ובבדיקות לגלוי מוקדם.

1.2 מה נעשה בתחום עד היום?

מאז תיקון החוק ב-1998 וביטול החובה לקביעת סטנדרטים מוגדרים לזמן ומרחק סבירים, נעשו כמה ניסיונות להעלות את הנושא מחדש. למשל, ועדת טל, במסקנותיה שפורסמו בשנת 2000, העלתה את הבעייתיות של היעדר הגדרה של זמן ומרחק סבירים, והצביעה על חוסר שביעות הרצון של המבוטחים בשל זמני המתנה ארוכים; כמה הצעות חוק עצמאיות הונחו על שולחן הכנסת, אך אף אחת מהן לא הבשילה לחוק; ועדת גרמן, בשנת 2014, גם היא עסקה רבות בנושא זמני המתנה לשירותים רפואיים, והגיעה למסקנה כי "החוק הותיר גמישות בקביעת רמת הזמינות והאיכות של השירותים... ההגדרה הגמישה יכולה לאפשר לא פעם פגיעה ברמת השירותים –  פגיעה המתבטאת בתורים ארוכים לניתוחים אלקטיביים וליועצים מומחים, ולעתים גם בזמינות גיאוגרפית נמוכה עקב העדפה [של קופות החולים] של ספק רחוק המציע שירות זול יותר. המצוקה התקציבית של קופות החולים, מצוקה שהתגברה בשנים האחרונות, החמירה את הבעיה והפכה את הפגיעה בזמינות לשסתום שדרכו יכול 'להשתחרר' הלחץ הפיננסי במערכת".

יש כמה מקרים שבהם נקבעו לקופות החולים זמני המתנה מקסימליים למתן שירות רפואי מסוים. כך, למשל, בתחום התפתחות הילד, בחוזר סמנכ"ל משנת 2009 נקבע, כי ילד עד גיל שנה לא ימתין יותר משלושה חודשים לקבלת טיפול, וילד מעל גיל שנה לא ימתין יותר מארבעה חודשים. בתחום רפואת שיניים לילדים, חוזר סמנכ"ל משנת 2010 קובע זמן המתנה מקסימלי של  14יום עד תחילת טיפול, 10 ימים בין טיפול לטיפול ו-21 יום לטיפולים מורכבים. כמו כן, החוזר קובע את המרחקים שבהם על הקופה לספק את הטיפול: 10 ק"מ מיישובים שבהם מעל 20,000 איש ו-30 ק"מ משאר היישובים.

משרד הבריאות גם יצר מנגנון לקבלת טיפול בזמן סביר במקרים דחופים. המנגנון מחייב את קופות החולים להקים מוקד לטיפול בקביעת תורים במקרים דחופים, אשר יפנה לספקי השירות של הקופה כדי לקדם את קביעת התור, ובמידת הצורך אף יפנה לספקים שאינם בהסדרי הבחירה של הקופה.

ב-2012 הוציא משרד הבריאות נייר מדיניות מקיף בנושא "הבטחת זמני המתנה סבירים במערכת הבריאות הציבורית". מסקנתו העיקרית של הנייר הייתה כי על מנת להתחיל כל מהלך לקיצור זמני ההמתנה, ובתוך כך גם קביעת זמני המתנה מקסימליים, נדרש ניטור שיטתי אחיד ורציף של זמני ההמתנה לשירותים השונים. בפרט עסק הנייר בזמני המתנה לניתוחים אמבולטוריים. עוד המליץ הנייר על פרסום זמני ההמתנה השונים לציבור, על מנת לאפשר ויסות טבעי של הביקושים בין הספקים השונים על ידי המטופלים עצמם, וכן לייצר "תחרות" בין הספקים גם על ההיבט של זמן ההמתנה, אשר יהפוך למדד הצלחה נוסף עבורם, עם שיקוף שלו לציבור ולרגולטור.

כהמשך לפרסום נייר המדיניות החל משרד הבריאות בהטמעת מדידה אחודה של זמני המתנה לניתוחים אמבולטוריים בבתי החולים ודיווח הנתונים באופן רציף למשרד הבריאות. מדידה זו אכן יצאה לפועל, וב-2014 פרסם משרד הבריאות נתונים ראשונים של זמני המתנה עבור כ-18 ניתוחים אלקטיביים ב-27 בתי חולים (ראו איור 2). כמו כן, בשנים 2015-2014 העביר משרד הבריאות ל-OECD נתוני זמני המתנה, אשר התווספו למסד הנתונים הבינלאומי של הארגון בנושא. עם זאת, בבדיקה שערכנו מול הגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות עלה, שמשנת 2015 לא פורסמו נתוני זמני ההמתנה לניתוחים אלקטיביים בישראל באופן אחוד, לא באמצעות פרסום ישיר של משרד הבריאות ולא דרך אתר ה-OECD. זאת ועוד: הופסק גם הדיווח של זמני ההמתנה למשרד הבריאות בשל כשל בהטמעת שיטת מדידה אחידה בין בתי החולים ודיווח בלתי מדויק על ידם. לאחרונה חודש המאמץ לניטור זמני ההמתנה לטיפולים אלקטיביים על ידי בתי החולים, וכיום שוקד משרד הבריאות על הטמעת פרקטיקת מדידה אחידה וליווי בתי החולים בביצוע המדידה. מהלך זה כרוך בהתמודדות עם קשיים לוגיסטיים ומתודולוגיים רבים, והנתונים עדיין אינם מדווחים באופן שוטף. בתי החולים נדרשים על ידי משרד הבריאות לפרסם באופן עצמאי את זמני ההמתנה לניתוחים אלקטיביים מסוימים באתר האינטרנט שלהם, ואכן ניתן היום למצוא באתרי האינטרנט של בתי החולים הערכת זמן המתנה למספר מוגבל של פרוצדורות, כולל הבהרה בדבר מתודולוגיית המדידה שבה נקט בית החולים. נתונים אלו אינם מדווחים באופן רציף למשרד בשלב זה.

בגזרת זמני ההמתנה לרפואה יועצת בקהילה, במהלך השנים 2019-2018 הצליח משרד הבריאות לאסוף נתונים בדבר זמני ההמתנה בחמישה מקצועות עיקריים: אורתופדיה, נשים, אף אוזן גרון, עיניים ועור (אשר על פי המשרד מהווים יחד כ-70% מסך הביקורים אצל רופאים מקצועיים בקהילה) (ראו איור 1). הנתונים מוצגים באתר משרד הבריאות, ונאספו ברבעון הרביעי של 2018 ובשלושת הרבעונים הראשונים של 2019. כאמור, הם מפולחים לפי מקצועות ועל פי מיקום גאוגרפי. בשלב זה לא מדובר באיסוף נתונים שוטף ובפרסומם, אלא בפרסום של איסוף ממוקד שנערך בחלק מהשנים 2019-2018, ללא אפשרות לצפות במגמות שינוי על פני זמן מעבר לתקופה זו.

במקביל למאמצים למדוד את זמני ההמתנה ולדווח עליהם, באוגוסט 2019 פרסם משרד הבריאות חוזר סמנכ"ל, המנחה את קופות החולים לקבוע יעדי המתנה מקסימליים לרופאים מומחים, לרבות מומחים לבריאות הנפש. על פי החוזר, כל קופה תחויב לפרסם את יעדי ההמתנה באתר שלה ובמרפאות עצמן, וכן לעמוד ביעדים החל מינואר 2020. החוזר מסביר, כי "במטרה להבטיח שהתחרות בין הקופות תתמקד בין היתר בזמינות שירותי הרפואה בקהילה, יש חשיבות לפרסום ויצירת שקיפות לציבור באשר ליעדים המקסימליים של המתנה לשירות, שאותם קובעת הקופה ביחס למבוטחיה".  

בינואר 2020 הוציא משרד הבריאות חוזר מנכ"ל, שמטרתו לסייע בצמצום זמני המתנה לניתוחים ולפרוצדורות בבתי חולים. החוזר שואף להשיג זאת על ידי "שימוש במשאבי הזמינות הקיימים במערכת הבריאות הציבורית ומתן עדיפות למיצוי יכולתה של הקופה להציג חלופה למטופל במסגרת הסדרי הבחירה, במעגל ה'פנימי' וה'חיצוני'... קביעת זמני המתנה מוגדרים לניתוחים אלקטיביים נבחרים, למצבים קליניים או לטיפולים מורכבים או מסכני חיים, אשר קיים צורך רפואי בביצועם בפרקי זמן קצרים וללא דיחוי [אשר נקבע על 21 יום]... קביעת רף זמינות 'יחסי' לניתוחים אלקטיביים נבחרים: סבירות זמינותו של הפתרון שמציעה הקופה נבחן בהתאם לחלופות הקיימות במערכת הבריאות הציבורית".

למעשה, מטרת החוזר היא להציב זמן המתנה מקסימלי בעבור כמה שירותים נבחרים וזמן המתנה יחסי לשירותים אחרים, תוך קביעת מנגנון לפעולה בעבור המטופל והקופה במקרים שבהם התור הנקבע ארוך מזמן המקסימלי/היחסי שנקבע. מצד שני, זכותה של הקופה לשמור על הסדרי הבחירה מקבלת עדיפות וקדימות, והמטופל רשאי לחרוג מהם רק במקרים שבהם לא קיבל מהקופה מענה ראוי.  הבעייתיות בהסכמי הבחירה, שאליה התייחסנו קודם, מקבלת מענה מסוים באמצעות חיוב הקופה ליצור "מעגל בחירה שני" בעבור חלק מן השירותים ובמקרים שבהם זמן ההמתנה שמוצע למבוטח ארוך במיוחד.

החוזר הנ"ל מהווה צעד חשוב ונכון לקראת הסדרת הנושא, אולם הוא אינו חל על כלל שירותי הבריאות, ועל פי גורמים שעמם שוחחנו, גם לא לווה בתהליך הטמעה ואכיפה או בתוספת תקציבית לקופות לצורך מימושו. יתר על כן, עודנו נותרים עם אוכלוסייה נרחבת – אוכלוסיית הפריפריה הצפונית והדרומית –  אשר המדיניות שמציע החוזר אינה נותנת לה פתרון. ביישום הנחיות החוזר אין משום ערובה לשיפור תשתיות שירותי הבריאות, אשר נמצאות בחסר חריף בפריפריות. מעבר לכך, אין בחוזר כל התייחסות לסוגיית המרחק הסביר של ספק השירותים ממקום מגוריו של המטופל. כפועל יוצא, גם יישום מלא של הנחיות החוזר לא ישפר, כנראה, את מצבם של המבוטחים בפריפריה. האלטרנטיבה שתוצע להם תעמוד בקריטריונים של זמן המתנה סביר, אך במקרים רבים תינתן בבתי חולים ואצל נותני שירות הנמצאים במרחק רב מאוד.

==============================================================================================================================

תקציב משרד הבריאות

ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל, כשיעור מן התמ"ג ולנפש, היא בין הנמוכות במדינות ה-OECD. באיור 6 ניתן לראות כי ב-2018 עמדה ההוצאה הציבורית על בריאות רק על 4.8% מן התמ"ג, בהשוואה ל-6.5%, ממוצע מדינות ה-OECD (1,773$ בממוצע לנפש בישראל, לעומת 3,041$ במדינות ה-OECD). ההוצאה הציבורית הנמוכה יחסית בישראל מצביעה על מערכת בריאות יעילה, אשר מצליחה לספק ביטוח בריאות ציבורי אוניברסלי בעלויות יחסית נמוכות, אך מצד שני מעידה על הקושי המשמעותי של קופות החולים (אשר אליהן מועבר התקציב השנתי של סל הבריאות על פי נוסחת הקפיטציה), לתת מענה לכלל הביקושים של מבוטחיהן, תוך עמידה בסטנדרטים שמציב משרד הבריאות, ביניהם זמן ומרחק סבירים של שירותים.

תקציב סל הבריאות הכולל נקבע בכל הסכם תקציב על בסיס התקציב בשנים קודמות, תוך קידומו בהתאם למוסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר, לאחר משא ומתן על מקדמים דמוגרפיים ועל מקדמים הצמודים למדדי מחירים נבחרים ולשיפורים טכנולוגיים. בפועל, מקדמים אלה אינם משקפים באופן מספק את הזדקנות האוכלוסייה, את השינויים בפועל במחירים במשק ואת הפיתוחים הטכנולוגיים, המייקרים מאוד את אספקת שירותי הבריאות. עקב כך, תקציב סל הבריאות נשחק במשך  הזמן.

לאחר שנקבע, תקציב סל הבריאות מחולק בין ארבע קופות החולים על פי נוסחת הקפיטציה, קרי על פי מספר הנפשות המתוקננות הרשומות בכל קופה, כאשר ישנן משקלות התלויות בגיל המבוטחים, מגדרם וריחוקם מריכוזי האוכלוסייה. יש הטוענים כי בנוסחה לא ניתן מספיק משקל למיקומם הגיאוגרפי של המבוטחים, מה שמכונה "ריחוק מריכוזי אוכלוסייה", ועקב כך התקציבים המוקצים לקופות בעבור מתן שירותים לאוכלוסיות בפריפריה אינם מספקים ואינם מאפשרים מתן שירותי בריאות בזמינות ובנגישות שווה לאוכלוסיות המרכז. כפועל יוצא, לקופות החולים, ובעיקר לקטנות יותר, יש אינטרס שלא למשוך אליהן מבוטחים מן הפריפריה.  

מטרת המדיניות המוצעת בנייר זה היא להבטיח שירותי בריאות ציבוריים בזמן סביר ובמרחק סביר לכלל אזרחי ישראל. בכלל זאת, המדיניות נועדה לשפר את הזמינות והנגישות של שירותי בריאות שונים ברמה הכלל ארצית, וכן לצמצם פערים ואי-שוויון בזמינות ובנגישות של שירותים לאזרחים מחתכים שונים של האוכלוסייה: תושבי מרכז מול פריפריה, בעלי רקע חברתי-כלכלי גבוה מול נמוך, אוכלוסיות ממגזרים שונים וכיו"ב. מטרות אלו נשענות על הערכים העומדים בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994: מתן שירותי בריאות באיכות, זמן ומרחק סבירים, ובאופן שוויוני לכלל אזרחי ישראל.

על אף שמטרתנו היא להציע מדיניות אשר תיתן מענה לשיפור הזמינות והנגישות של כמה שיותר סוגים של שירותי בריאות, בנייר זה בחרנו לעסוק בחלופות המספקות פתרון הולם לשירותי בריאות ציבוריים, שהם חלק מן "התוספת השנייה" לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כלומר, השירותים שמימונם הוא באחריות קופות החולים. שירותים אלה כוללים, בין היתר, בדיקות וטיפולים אלקטיביים בקהילה ובבתי חולים, שירותי אשפוז דחופים בבתי חולים כלליים, התייעצות עם רופאים מומחים בקהילה, רפואת משפחה וילדים (רפואה כללית), רפואת שיניים לילדים ונוער ושירותי בריאות הנפש.

3.1 פירוט חלופות המדיניות שנבחנו בנייר זה

על מנת לשפר את הזמינות והנגישות של שירותי בריאות ציבוריים יש לנקוט במגוון צעדי מדיניות, בשלוש קטגוריות שונות: א' –  שיפור רגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק; ב' – שיפור הניצולת של משאבים קיימים; ג' – הוספת משאבים. להלן פירוט תשע חלופות המדיניות, שלוש בכל קטגוריה, שנבחנו בנייר זה.

קטגוריה א' - שיפור הרגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק

חלופה 1: ניטור ודיווח זמני המתנה ומרחק לשירותי בריאות

מדידת זמינות שירותי בריאות (זמן המתנה)

מדידת זמני המתנה לשירותי בריאות היא חלק מהפרקטיקה של מערכות בריאות רבות במדינות ה-OECD, מתוך תפיסה כי על מנת להבטיח זמני המתנה סבירים, או לפחות לקצר זמני המתנה ארוכים במיוחד, נדרש מידע מהימן ומקיף על המצב הקיים בשטח, אשר יאפשר לרגולטור לזהות מוקדים בעייתיים. מידע זה יוכל לשמש את הרגולטור בתכנון ובהטמעה של מגוון צעדי מדיניות (הוספת משאבים, שיפור ניצולת, אכיפה באמצעות תמריצים חיוביים ושליליים ועוד). בנוסף, ייתכן שעצם הנגשת המידע הרוחבי והפרטני בדבר זמני ההמתנה במערכת לספקים עצמם, לגופים המבטחים ולציבור המטופלים עשוי לווסת את הביקושים (באמצעות כוחות השוק), מספקים שבהם קיים עומס וזמני המתנה ארוכים לספקים פנויים יותר, ובכך להביא לפיזור אחיד יותר של הביקושים בין הספקים. באיור 7 ניתן לראות את האפקט הפוטנציאלי של מדידה ופרסום זמני המתנה על פיזור הביקושים בשוק.

ההנחה היא כי מידע זמין בדבר זמן ההמתנה לשירות יביא לוויסות המטופלים בין הספקים השונים ("החלקת השוק"), מה שבתורו יביא להתפלגות נורמלית יותר של זמני ההמתנה (גרף כתום). כתוצאה מכך יבוטל ה"זנב" של מטופלים הממתינים זמן רב במיוחד (גרף אדום), אשר כעת יפנו בעצמם, או יופנו על ידי המבטח, לספקים שבהם העומס נמוך יותר וזמני ההמתנה קרובים יותר לממוצע בשוק.

תנאי הכרחי למדידה אפקטיבית, אשר קיבל משנה תוקף משיחות עם גורמים המעורים בתחום בישראל, הוא יצירת מתודולוגיה ושפה אחידה של רישום דיגיטלי ודיווח (קביעת תקן דיווח כחלק מתנאי הרישיון של הספק). אלה יכללו רישום של מועד כניסת המטופל למערכת עם פנייתו הראשונה לספק השירות ורישום תאריך קבלת השירות (רבות מהמערכות הקיימות אינן תומכות ברישום אחיד מסוג זה, מה שיצר קשיים רבים בהטמעת פרקטיקה אחידה של מדידה ודיווח זמני המתנה לאורך השנים). תיעוד מסוג זה נדרש לגבי כל סוגי השירותים, ובפרט במקרים שבהם השירותים ניתנים מחוץ לקופת החולים המפנה, שאז התיעוד הוא מורכב יותר ודורש תשתית מותאמת, שאליה תהיה לקופות החולים גישה לצורך מעקב אחר המטופל שהופנה על ידם (למשל, בטיפולים אלקטיביים בבתי חולים ובשירותי בריאות הנפש).

מדידת נגישות לשירותי בריאות (מרחק)

ניטור נגישות לשירותי בריאות יכול להתייחס למדידת המרחק בין מקום מגורי המטופל למוקד קבלת השירות או למיפוי הימצאותם של משאבים (או שירותים) שונים ביחס לריכוז האוכלוסייה בשטח נתון. מדידת המרחק בין מקום מגורי המטופל למוקד קבלת השירות תאפשר אכיפה ישירה של מתן שירותים במרחק מקסימלי, ככל שזה ייקבע, ומעקב של השחקנים השונים אחר עמידה בתנאי מרחק סביר בפילוחים שונים של אוכלוסיית המבוטחים. עם זאת, מדידה זו היא מורכבת יחסית מבחינה לוגיסטית. מדידת שכיחות המשאבים ביחס לריכוז אוכלוסייה בשטח נתון מאפשרת לרגולטור למפות את היצע המשאבים/השירותים השונים ולזהות אזורים שבהם קיימת מצוקה בגישה לשירותי בריאות מסוימים (ברוב המדינות יכללו אזורים אלו אזורים בפריפריה הכפרית המרוחקת, אך לעיתים יכללו גם שכונות עירוניות עם רקע כלכלי-חברתי קשה, קרי פריפריה כלכלית-חברתית). מדידה כזו יכולה להתייחס לשכיחותם של משאבים כלליים, כגון רופאים או מיטות אשפוז ל-1,000 נפש, או לשכיחות משאבים ממוקדים יותר, כגון רופאי משפחה ל-1,000 נפש, נוירולוגים לילדים ל-1,000 נפש, מכשירי MRI ל-1,000 נפש וכדומה. ככל שיחידת השטח שעבורה נבחנת שכיחות המשאבים קטנה יותר, כך הרזולוציה של המידע בדבר נגישות השירותים לאזורים השונים גבוהה יותר.

חלופה 2: קביעת זמן המתנה ומרחק מקסימליים לשירותי בריאות

חלופה זו מתייחסת לקביעת סטנדרט מוגדר לזמני המתנה ומרחק מקסימליים לכל אחד משירותי הבריאות השונים (או זמן מקסימלי אחיד לקטגוריות של שירותים) על ידי הרגולטור.  קביעת זמן ומרחק מקסימליים מייצרת אפשרות ברורה ופשוטה יחסית לאכיפה על ידי הרגולטור של עקרון זמן ומרחק סבירים, כפי שזה מופיע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. היא אף מפשטת את האכיפה על ידי המטופל עצמו באמצעות קבילה לגורמים הרלוונטיים כאשר השירות שהוא מקבל אינו עומד בגבול זמן ההמתנה או המרחק שנקבעו בחוק, ומקלה על הכרעה במקרים שיגיעו לכדי תביעות בבית משפט.

קביעת זמן המתנה ומרחק מקסימליים, להם יהיו מחויבות קופות החולים על פי חוק, תחייב את משרד הבריאות, ובתוך כך את הממשלה, לספק את התקציב הנדרש על מנת לעמוד ביעדים אלו.

בעבור קביעת מרחק מקסימלי (בשונה מזמן מקסימלי, אשר יש לקבוע בנפרד לכל אחד מסוגי השירותים), נדרש סיווג של השירותים השונים לשירותים אשר ישנה חשיבות גבוהה לקבלתם במרחק סביר ממגורי המטופל (שירותים בשגרה, אשר נדרשים באופן תדיר), ולשירותים אשר קבלתם שלא בסמוך למגורי המטופל היא סבירה (שירותים חד-פעמיים, או כאלה שנדרשים בתדירות נמוכה). כל זאת, מתוך הבנה כי נדרשת שמירה על יעילות בפריסת משאבים בהתאם לביקושים המקומיים.

חלופה 3: מתן תמריצים כלכליים לשמירה על זמני המתנה ומרחק סבירים

ניתן להשתמש בתמריצים כלכליים, חיוביים ושליליים, לתמרוץ המבטחים והספקים לשפר את ביצועיהם ו/או לעמוד ביעדים נתונים של זמני המתנה ומרחק של שירותי בריאות. דוגמה לתמריץ חיובי הם מבחני תמיכה (מענקים ממשלתיים תלויי ביצועים), המבוססים על עמידה בזמני המתנה לשירותים ובמרחק מתן השירותים ממגורי המטופל. הללו יכולים לבחון את הדלתא, כלומר את השיפור בביצועיהם של הספק/המבטח בשנה החולפת, או להציב יעדים מוגדרים שבהם על הספקים/מבטחים לעמוד על מנת לקבל את התמיכה הכלכלית הנוספת. שיטה דומה נהוגה בבריטניה, שם הוטמעה שיטת "כוכבים", אשר העניקה לספקים תקציבים נוספים אם עמדו ביעדים מוגדרים של זמני המתנה לשירותים השונים.

אפשרות אחרת היא מתן תמריץ שלילי, כלומר הטלת קנס על ספק/מבטח אשר אינם עומדים ביעדים מוגדרים של זמן המתנה או מרחק מקסימליים. שיטה זו נהוגה למשל בקנדה, שם מחויב הממשל בפרובינציה, הפועל כמבטח במערכת הבריאות הקנדית, לשלם את עלות הנסיעה ואת הפסד ימי העבודה במקרים שבהם המטופל נשלח לקבלת שירות מספק מרוחק, קרי מעל רף מרחק מקסימלי נתון. יש להדגיש, כי בקנדה, בשל גודלה, מדובר לפעמים במרחקים הדורשים טיסה והיעדרות ממקום העבודה לכמה ימים, כך שההוצאות הנ"ל הופכות להיות משמעותיות מאוד, ונמצאו כתמריץ אפקטיבי להנעת הפרובינציות למצוא פתרונות אלטרנטיביים לצמצום המרחקים בקבלת הטיפול.

קטגוריה ב' - שיפור הניצולת של משאבים קיימים

חלופה 4: שיפור ניצולת תשתיות פיזיות וכוח אדם

דרך נוספת לשיפור הזמינות והנגישות של שירותי בריאות היא שיפור הניצולת של משאבים קיימים על ידי תמרוץ להתייעלות של ספקי השירות או ייעול הפריסה והניצול של המשאבים הקיימים ברמה הארצית.

דוגמה  בולטת בתחום שיפור הניצולת של תשתיות פיזיות היא תמרוץ לשיפור ניצולת חדרי ניתוח. כיום, ברובם המכריע של בתי החולים, חדרי הניתוח פועלים רק בשעות הבוקר והצהריים (עד השעה 15:00), ולאחר שעה זו עומדים ריקים. אחת הסיבות לכך היא הקושי להביא רופאים מנתחים לביצוע פרוצדורות במגזר הציבורי בשעות אחר הצהריים (היות שהם מעדיפים להקדיש שעות אלה לשירותי ייעוץ וטיפול באופן פרטי). סיבה נוספת היא החשש של בתי החולים לבצע "יותר מדי" פרוצדורות בעבור אותה קופת חולים וכך לחצות את תקרת הקאפ. למעשה, יש כאן תמריצים מובנים, גם אם בלתי מכוונים, אשר מביאים לכך שחדרי הניתוח עומדים ריקים בשעות אחר הצהריים. העלאת תקרות הקאפ ושיפור התמריצים לפעילות רופאים באופן בלעדי במגזר הציבורי הם צעדי מדיניות שיכולים לתת מענה לבעיה. בבתי חולים רבים, ניצולת חדרי הניתוח נמוכה גם בשעות הבוקר והצהריים, פעמים רבות בשל ניהול לקוי של משאב זה. יש דרכים רבות לשפר את ניהול המשאב, למשל על ידי תכנון נכון יותר של לו"ז חדרי הניתוח או ייעול תהליכי ההכנה של חדרי הניתוח בין ניתוחים. מבחני תמיכה, הבוחנים את שיעור הניצולת של חדרי ניתוח, הם כלי לתמרוץ שיפור בתחום זה.

עוד בתחום ניצולת התשתיות הפיזיות: ניתן לתמרץ את קופות החולים להאחיד שירותים באזורים מסוימים. בחלק מתשתיות השירותים בקהילה קיימת כפילות בין הקופות, אשר אינה יעילה. כפילות זו בולטת בעיקר בפריפריה הצפונית והדרומית, שם יש מקרים שבהם כל אחת מארבע הקופות (או לפחות שתיים או שלוש מהן) מספקת שירותים, כגון ייעוץ מומחים, מכוני בדיקות וטיפולים ספציפיים, למבוטחיהן בלבד, כאשר הביקושים אינם מצדיקים את קיומן של כמה מרפאות מסוג זה במקביל. בנוסף, יש חוסר בהיצע של רופאים ועובדי סיעוד רלוונטיים, וקופות החולים מתחרות על העובדים הקיימים במקום להשתמש בהם באופן משותף. אם מרכז יועצים מומחים, מרפאה או מכון לבדיקות מסוימות יהיו משותפים וישרתו את מבוטחי כל ארבע הקופות, יהיה זה שימוש יעיל יותר במשאבים הללו.

צעד מדיניות נוסף אשר יכול לייעל שימוש בתשתיות קיימות הוא העתקת תשתיות מהמרכז ומהפריפריה הרכה לפריפריה הרחוקה יותר. כלומר, מאזורים שבהם יש עודף בתשתית מסוימת, כגון קמפוסים של בתי חולים, לאזורים שבהם יש מצוקת תשתיות. למשל, באזור חיפה יש עודף של בתי חולים, שגורם לכך שחלק מהמחלקות אינן מנוצלות בצורה מיטבית, בעוד שבצפון הרחוק יותר הזמינות והנגישות לשירותים נמוכה. כך, העתקת חלק מהקמפוסים שבחיפה צפונה תוכל לתת מענה נגיש ובמרחק סביר יותר לתושבי הצפון, מבלי להוסיף תשתיות מעבר לקיים.

מבחינת כוח אדם, מעבר לתמרוץ רופאים לעבודה באופן בלעדי במגזר הציבורי (למשל, באמצעות  חוזה "פולטיימרים"), יש לשקוד על הצמחת רופאים מהפריפריה או על הבאתם לשם, בפרט באזורים ובמקצועות שבהם קיימת מצוקת רופאים. ניתן לעשות זאת על ידי מתן תמריצים כלכליים, דוגמת מענקים חד-פעמיים או הגדלת השכר (אם כי נמצא, הן בארץ והן בעולם, שפתרונות אלו אינם מתאימים לרופאים אשר מרכז חייהם אינו בפריפריה), או עידוד ילידי הפריפריה להשתלב במסלולי ההכשרה השונים. צעד זה נמצא אפקטיבי מאוד להשארת רופאים בפריפריה לאורך זמן לאחר סיום לימודיהם, ואפשר לעודדו בארץ על ידי פתיחת מסלולי לימוד והתמחות בפריפריה, וכן שריון מקומות לילידי הפריפריה במסלולים אלו ו/או מימון מלגות עבורם. בטווח הקצר ניתן לממן הסעה של רופאים מומחים מאזור המרכז לימים מרוכזים של מתן שירות בפריפריה הרחוקה, וכך לחסוך מהמטופלים את הצורך להגיע למרכז לקבלת השירות או להמתין זמן רב עבורו בשל עומס.

חלופה 5: הגדלת הגמישות בהתקשרויות וטיוב ההתחשבנות בין הקופות לספקים

סוגיה מרכזית באי ניצולת מיטבית של המשאבים הקיימים, אשר נובעת מכשל בשיטת ההתקשרות בין קופות החולים לספקים, היא סוגיית הסכמי הבחירה של הקופות עם הספקים השונים, אשר תוארה קודם בהרחבה. הסכמי הבחירה מונעים למעשה ויסות של העומסים בין הספקים השונים. צעד מדיניות שיכול לתת מענה לכך הוא הרחבת ההנחיות של חוזר משרד הבריאות מ-2020 בדבר הגדלת אפשרויות הבחירה של המטופל (במקרים שבהם השירות שמוצע לו אינו עומד בזמן הסביר שנקבע), תוך התייחסות למרחק של הספקים מבית המטופל והחלתן על שירותים רבים יותר. כמו כן, נדרש לתקצב את המהלך בהתאם לעלויות מימושו בפועל, וללוותו בהסברה, הטמעה ואכיפה מצד המשרד.

סוגיה נוספת בנושא ההתחשבנות בין הקופות למבוטחים, המהווה חסם למתן שירותים בזמן ובמרחק סבירים, היא תעריפי שירותים אשר אינם משקפים בצורה מהימנה את העלות של מתן השירות לספק. בחלק מהשירותים, התעריף שקבע משרד הבריאות נמוך משמעותית מהעלות שלו בעבור הספק, ועל כן הוא הפסדי. במקרים כאלה, לספקים אין תמריץ לתת את השירות בהיקף גבוה (על ידי הקצאת תשתיות פיזיות וכוח אדם לשירות), ותורים מהווים כלי לצמצום אספקת השירות. דוגמה לכך הן כמה פרוצדורות אלקטיביות המבוצעות בבתי החולים (כמו ניתוחי שקדים וכפתורים או החלפת מפרק ירך) ובשירותי בריאות הנפש (שירותי ייעוץ פסיכולוגי), אשר על פי שיחות עם מרואיינים מתומחרים הרבה מתחת לעלותם בפועל. צעד מדיניות שיכול לתת לכך מענה הוא העלאת התעריפים במקרים שבהם אלו בחוסר, אשר תצטרך להיות מלווה בהורדת תעריפים שבעודף או בתוספת תקציבית לקופות החולים. אמצעי נוסף, שצוין קודם לכן, הוא העלאת תקרות הקאפ, התקרה שמעליה הקופות משלמות לספקים תעריף מוזל, אשר הופך שירותים מסוימים להפסדיים.

חלופה 6: הרחבת מתן שירותים רפואיים מרחוק

דרך נוספת לנצל טוב יותר את המשאבים הקיימים היא אימוץ טכנולוגיות המאפשרות מתן שירותים מרחוק. למעשה, במקביל להעתקת תשתיות פיזיות וכוח אדם מאזורים שבהם הם נמצאים בעודף לאזורים שבהם קיים חוסר, ניתן לנצל את התשתיות ואת כוח האדם הנמצאים באזורים מרכזיים להענקת שירותים לאזורים מרוחקים באמצעות טכנולוגיות רפואה מרחוק (טלמדיסין). כך אפשר יהיה לקיים מפגשי ייעוץ עם מומחה דרך שיחת טלפון או זום, או אף להקים מרכזים טכנולוגיים בפריפריה, שבהם יוכלו המטופלים לבצע חלק מן הבדיקות והטיפולים מרחוק, כאשר הרופא המטפל אינו נמצא פיזית במתקן אלא מנהל את הטיפול/בדיקה באמצעים טכנולוגיים מרחוק. הקמת מרכזים מסוג זה גם תיתן מענה לאוכלוסיות בעלות אוריינות טכנולוגית נמוכה, אשר יוכלו להגיע למרכז ולקבל סיוע בהפעלת הטכנולוגיות מהצוות התומך הנמצא במקום.

קטגוריה ג' - הוספת משאבים

חלופה 7: הגדלת התקציב השנתי של סל הבריאות

כפי שהראינו בפרק 1 (ראו תיבת טקסט בנושא תקציב משרד הבריאות), ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל היא נמוכה במיוחד בהשוואה למדינות ה-OECD. התקציב הנמוך מלכתחילה אף נשחק משנה לשנה, מכיוון שאין הסכמה בין משרד הבריאות למשרד האוצר על מקדמים קבועים לעדכון התקציב על פי הגידול באוכלוסייה, שינוי במדדי המחירים, הזדקנות האוכלוסייה וההתקדמות הטכנולוגית. בפועל, קידום התקציב תלוי במשא ומתן נקודתי בין שני המשרדים לפני כל הסכם תקציב, אשר מטבעו מושפע משיקולים פוליטיים, ולא נותן מענה מלא לצרכים הקונקרטיים שהשינויים הדמוגרפיים ושינויי המחירים במשק מייצרים, ועל אחת כמה וכמה לשינויים באופי הביקושים ובהתפתחויות הטכנולוגיות. התקציב המוגבל מביא לשיטת "השמיכה הקצרה", שבמסגרתה המערכת פועלת בחוסר, אשר בא לידי ביטוי, בין היתר, בירידה בזמינות ובנגישות של שירותי הבריאות.

צעד מדיניות שיכול לתת מענה לכך הוא קביעת מקדמים קבועים לעדכון התקציב של סל הבריאות (התקציב אשר מחולק בין קופות החולים לפי נוסחת הקפיטציה בכל שנה), שישקפו בצורה טובה יותר את הגידול באוכלוסייה, את הזדקנות האוכלוסייה, את השינוי במדדי המחירים הרלוונטיים ואת ההתפתחויות הטכנולוגיות. כך לא תהיה עוד תלות במשא ומתן נקודתי בין המשרדים לקראת הסכמי התקציב.

חלופה 8: עדכון נוסחת הקפיטציה

כאמור לעיל, נוסחת הקפיטציה היא הנוסחה שעל פיה מחולק התקציב הכולל של סל הבריאות בין ארבע קופות החולים. הצעד המוצע בחלופה זו הוא הגדלת משקלו של רכיב הריחוק מריכוז אוכלוסייה (או טיוב מדד זה) בנוסחת הקפיטציה, כך שקופות חולים אשר בין מבוטחיהן שיעור גבוה של תושבי הפריפריות (ובפרט פריפריות כפריות מרוחקות) יתוקצבו בהתאם ויוכלו לספק שירותים הולמים לאוכלוסיות אלו. הדבר גם יתמרץ תחרות בין הקופות על משיכת מבוטחים מן הפריפריה על ידי שיפור השירות עבורם.

חלופה 9: הוספת בתי חולים בפריפריה הדרומית והצפונית

אחד הצעדים אשר נידון בשנים האחרונות הוא הוספת בתי חולים בפריפריה הדרומית והצפונית. מהלך כזה ידרוש תקצוב תוספתי של משרד הבריאות, שכן הוא אינו רווחי עבור גופים ציבוריים שונים (קופות חולים או מלכ"רים), אם הללו יידרשו לממן את עלויות ההקמה.

יש להבחין בין העתקת קמפוסים של בתי חולים קיימים מן הפריפריה הרכה לפריפריה העמוקה, אשר אינה תובעת תוספת תשתיות (מיטות אשפוז, כוח אדם, מכשור וכו'), אלא רק את עלויות ההעתקה והשדרוג, ובין הקמת בתי חולים חדשים, אשר מגדילים את המספר הכלל ארצי של מיטות האשפוז, חדרי הניתוח, הרופאים, צוותי הסיעוד וכיו"ב. כמו כן, יש להבחין בהקשר זה בין הוספת בית חולים על כלל שירותיו (כולל מחלקות מיון וטיפול נמרץ) ובין מרכזי רפואה, אשר יעניקו בעיקר, או רק, שירותים ברמת דחיפות בינונית יותר (ניתוחים וטיפולים אלקטיביים, שירותי ייעוץ, מרפאות חוץ וכדומה). חלק מהגורמים במערכת הבריאות תומכים כיום באפשרות האחרונה, לאור העובדה שמחלקות המיון בבתי החולים בצפון ובדרום אינן סובלות מעומס, בעוד שהזמינות והנגישות של שירותים אלקטיביים הן ירודות. הבחנה נוספת היא בין צפון לדרום: בעוד שבצפון הארץ מספר מיטות האשפוז וכוח האדם פרופורציונליים לביקושים באזור, אך הפיזור שלהם אינו מיטבי, בדרום הארץ קיים מחסור במיטות אשפוז ובכוח אדם, ועל כן הוספת תשתיות היא הפתרון המתאים יותר.

לבסוף, יש לשים דגש מיוחד על בעלות בתי החולים שיתווספו למערך. באזורים שבהם קיים מונופול או דואופול של בתי חולים בבעלות קופות החולים (כללית – סורוקה, מכבי – אסותא אשדוד), יש לחתור להוספת בתי חולים בבעלות ממשלתית או בבעלות מלכ"ר שאינו קופה, וזאת על מנת להימנע מן הכשלים שתוארו בפרק 1, הנובעים מהעדפה מובנית של בתי החולים בבעלות הקופה למתן שירותים למבוטחי אותה קופה.

3.2 הקריטריונים לבחינת החלופות

את החלופות שפורטו לעיל בחנו לאור שבעה קריטריונים, המפורטים להלן. כל קריטריון קיבל משקל באחוזים, וסך הקריטריונים הסתכמו ל-100%.

1. אפקטיביות (25%) - עד כמה צפויה החלופה לקדם אחת או יותר מן המטרות שהוגדרו לעיל:

• צמצום זמני המתנה לשירותי בריאות (8%);
• צמצום המרחק לשירותי הבריאות מבית המטופל (8%);
• צמצום אי-שוויון בזמן ו/או במרחק במתן שירותי בריאות בין קבוצות אוכלוסייה שונות (ובפרט פריפריה מול מרכז ומעמד חברתי-כלכלי גבוה מול נמוך) (9%).

במידת האפשר, נעזרנו במקרי בוחן מן העולם שבהם נוסו צעדי המדיניות המדוברים, ובחנו את השפעתם המשוערת של הצעדים על שיפור הזמינות, הנגישות והשוויון במתן שירותי בריאות. במקרים אחרים נעזרנו בהערכותיהם של אנשי מקצוע בדבר השפעותיהם הפוטנציאליות של הצעדים על בסיס מבנה המערכת הישראלית וניסיון העבר.

2. יעילות (עלות/תועלת) (25%) - עד כמה מבטיחה המדיניות שתופק תוצאה מרבית מהשקעה נתונה, בפרט של כסף ציבורי. במידת האפשר, התייחסנו לא רק לאפקטיביות של צעדי המדיניות, אלא גם לעלות שלהם ביחס לתועלת שהם מביאים או ביחס לגודל האפקט, ולאור הממצאים הכרענו בין חלופות אפקטיביות שונות. בחינה כמותנית של עלות-תועלת דורשת נתונים סדורים בדבר עלויות החלופות ובדבר האפקט שלהן. בהיעדר נתונים, הסתפקנו בהערכה איכותנית בלבד ו/או בציטוט הערכות עלות-תועלת שנערכו במדינות אחרות, ככל שאלו זמינות בספרות.
3. טווח זמן ההשפעה (10%) - האם החלופה צפויה להשפיע לטווח קצר, בינוני או ארוך.
4. ישימות מעשית (15%) - עד כמה החלופה ישימה מבחינת חסמים בירוקרטיים, חסמים טכנולוגיים, יכולותיהם המקצועיות והביצועיות של השחקנים השונים ונכונותם לשתף פעולה, יכולת הפיקוח והאכיפה של הרגולטור וכיו"ב.
5. ישימות פוליטית (15%) - באיזו מידה החלופה ישימה מבחינה פוליטית לאור ההתנגדויות הצפויות והיכולת לגייס תמיכה. כחלק מניתוח החלופות ביקשנו לזהות התנגדויות פוטנציאליות מצד קבוצות לחץ שונות, ובכלל זאת השחקנים המעורבים בתהליך, גורמים פוליטיים וגורמים אזרחיים ומקצועיים חיצוניים למערכת. השחקנים החשובים לעניין זה הם ארבע קופות החולים (כאשר אין להתייחס אליהן בהכרח כמקשה אחת, בשל הבדלים במבנה כל קופה ובאינטרסים שלה); בתי החולים הממשלתיים, הציבוריים ואלה שבבעלות הקופות (באזורי ביקוש ובפריפריה); איגודים מקצועיים (ההסתדרות הרפואית בישראל); מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות, מקבלי ההחלטות במשרד האוצר, נבחרי ציבור ברמת הארצית והמקומית והציבור הרחב (ארגוני מגזר אזרחי, התקשורת וכו').
6. רמת הסיכון (5%) - עד כמה עלולה החלופה להביא לתוצאה לא רצויה, ומה מידת הנזק שייגרם במקרה זה. את הסיכוי לגרימת נזק ועוצמתו השווינו לסיכוי להצלחה ולעוצמתה.
7. גמישות (5%) - עד כמה מאפשרת החלופה לגורם המבצע להגיב לאירועים ולהשלכות בלתי צפויות באמצעות עריכת התאמות במדיניות על פי הצורך וההיכרות עם צורכי השטח.

3.3 ניתוח החלופות

לאחר מיפוי החלופות וקביעת הקריטריונים ערכנו ניתוח כמותי של החלופות (ראו ניתוח מפורט של החלופות בנספח א'). בניתוח הכמותי, כל חלופה, בעבור כל קריטריון, קיבלה ציון בין 1 ל-5, כאשר 1=נמוך מאוד, 2=נמוך, 3=בינוני, 4=גבוה, 5=גבוה מאוד. הציון המשוקלל של החלופה חושב על פי המשקל שנקבע עבור הקריטריונים השונים.

קטגוריה א' - שיפור הרגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק

חלופה 1: ניטור ודיווח זמני המתנה ומרחק לשירותי בריאות

ביישום נכון, ניטור ודיווח זמני המתנה ומרחק לשירותי בריאות יוכל להיות אפקטיבי מאוד בצמצום זמני המתנה ומרחק, אם כי משלב מסוים יידרשו צעדים משלימים, כגון תוספת משאבים ותמריצים כלכליים. מדידה היא גם אפקטיבית בשמירה על עקרון השוויון במתן שירותי בריאות ציבוריים, שכן היא מאפשרת לרגולטור למפות מוקדים בעייתיים ולפעול לצמצום הפערים. לחלופה זו צפויה להיות עלות-תועלת גבוהה, שכן מלבד תקציב מסוים לצורך שדרוג מערכות הניטור בקרב הספקים והקצאת כוח אדם ייעודי לליווי התהליך על ידי הרגולטור, המדידה דורשת בעיקר התארגנות לוגיסטית ותיאום בין הגורמים לטווח ארוך, ולא משאבים כלכליים מרובים (בהשוואה לחלופות אחרות ובהשוואה לתועלת הצפויה ממנה).

היישום של מדידה סדירה עשוי לקחת זמן ולא ייתן תוצרים בטווח המיידי, אך ההצלחה תהיה בעלת אפקט משמעותי לטווח ארוך. עם זאת, הישימות של מדידת זמני המתנה ומרחקים משירותי בריאות היא מורכבת מאוד מבחינה לוגיסטית ובירוקרטית, ודורשת שיתוף פעולה ותיאום בין השחקנים על מתודולוגיות המדידה ועל הטכנולוגיה המתאימה. בשלבים הראשונים של היישום עלולים שחקנים רבים להתנגד למהלך, אשר יאלץ אותם לחשוף פרקטיקות אשר מונעות מאינטרס כלכלי צר ונוגדות את האינטרס הציבורי או, לחלופין, יחשוף את ביצועיהם הנמוכים בהשוואה למתחרים. כמו כן, התהליך דורש תכנון לטווח ארוך, ליווי צמוד של הרגולטור והתמדה במשך זמן רב, מעבר לקדנציה של שר או מנכ"ל אחד. מבחינת רמת הסיכון, לא נראה שקיימת סכנה לקבלת תוצאה לא רצויה או לגרימת נזק במקרה של אי הצלחה. מבחינת גמישות, החלופה מאפשרת גמישות רבה ושינוי אסטרטגיה ומתודולוגיה בהתאם לצרכים המשתנים.

ציון החלופה: 3.65 מתוך 5

חלופה 2: קביעת זמן המתנה ומרחק מקסימליים לשירותי בריאות

ללא שילוב עם צעדים משלימים (מדידה, הוספת תקציבים, תמרוץ כלכלי), החלופה של קביעת זמני המתנה מקסימליים ומרחקים מקסימליים מוגבלת ביכולתה לצמצם בפועל את זמני ההמתנה והמרחק לשירותי בריאות. קביעת זמני המתנה ומרחקים מקסימליים מציבה אומנם סטנדרט אחיד ומקדמת את השאיפה לשוויון, אך ללא אכיפה אפקטיבית מצד הרגולטור, האכיפה תיוותר בידי המטופלים, אשר לא תמיד מסוגלים לעמוד על זכויותיהם. בצד העלות – עלויות המהלך הן בעיקר בכוח האדם שמוקצב לנושא על ידי הרגולטור לצורכי קביעת היעדים, ובצד התועלת – קביעת היעדים בפני עצמה לא צפויה להביא תועלת מרובה ללא צעדים משלימים. לכן, יעילות החלופה במונחי עלות-תועלת צפויה להיות בינונית בלבד.

מדובר בצעד שניתן להחילו באופן מיידי ולטווח ארוך וישימותו גבוהה. עם זאת, ישימות אכיפת הצעד,  ללא צעדים משלימים, היא נמוכה מאוד. בהיעדר תקצוב מלווה, צפויה התנגדות מצד קופות החולים ובתי החולים, אשר עמידה בזמני המתנה ומרחקים מקסימליים תתבע מהם עלות כלכלית גבוהה.

הסיכון בחלופה זו הוא הצבת יעדים ללא אכיפתם, דבר אשר צפוי להחליש את כוחו של הרגולטור מול השחקנים בשטח. לביצוע המהלך ללא תקצוב הולם גם סיכון בהעלאת הוצאותיהם הכספיות של קופות החולים ובתי החולים וכניסתם לגירעון, אשר הממשלה תצטרך לתת עליו את הדעת. עם זאת, החלופה גמישה, וניתן לקבוע את היעדים באופן הדרגתי ומחושב ולערוך שינויים והתאמות לאורך הדרך.

ציון החלופה: 3.1 מתוך 5

חלופה 3: מתן תמריצים כלכליים לשמירה על זמני המתנה ומרחק סבירים

מתן תמריץ כלכלי לשיפור ביצועים הוא לרוב צעד אפקטיבי בהנעת השחקנים, ובמקרה של תמריץ חיובי, אף מקנה לספק מקור כספי למימון העלות הנדרשת להתייעלותו ולהוספת משאבים. תמריצים כלכליים מסוג מבחני תמיכה יקדמו צמצום פערים, בהינתן מענק מוגדל לספקים שמתחילים מנקודת מוצא נמוכה במיוחד או שעומדים בקריטריונים מסוימים (כגון אזור פריפריאלי או מחסור אזורי במשאבים). קנסות בצורת פיצוי המטופל על עלות נסיעות והפסד ימי עבודה או מימון קבלת השירות באופן פרטי, מכמתים את הפער בשירות ומגדירים את ערכו הכספי, ובכך מקדמים את ערך השוויון. במונחי עלות-תועלת, עלות החלופה היא גובה המענק הכספי, בתוספת עלות ההטמעה והמעקב על ידי הרגולטור. בהינתן מודל תמרוץ נכון, ההתייעלות של המבטחים והספקים יכולה להניב תועלת גבוהה מההשקעה הכספית, ולכן צפויה יעילות כלכלית גבוהה.

החלת החלופה דורשת מדידת זמני המתנה ומרחקים ושכיחות המשאבים, ולכן לא ניתן להטמיעה מיידית ולפני הטמעת צעדי מדידה. על מנת לשמור על השפעתה לטווח ארוך, על הרגולטור להקפיד לעדכן את היעדים על פי התקדמות הביצועים בשטח. בהינתן הטמעה של מדידה ועבודת תכנון מחושבת מצד הרגולטור, הישימות המעשית של החלופה גבוהה. מבחינת ישימות פוליטית, נדרש שיתוף פעולה של משרד האוצר לצורך הקצאת תקציב תוספתי לתמריצים חיוביים, ותיתכן התנגדות של שחקנים שונים (קופות החולים, בתי חולים) לתמריצים שליליים כגון קנסות, למשל פיצוי מטופלים.

קיים סיכון כי לצורך עמידה ביעדים וקבלת התמורה הכספית ספקים ינהגו באחת מן הדרכים המזיקות הבאות: שינוי הנתונים ודיווח מוטה לצורך עמידה ביעדים, הסטת משאבים משירות שאינו נמדד לצורך התמריץ לשירות שנמדד, או פגיעה בתיעדוף מטופלים מסיבות של דחיפות רפואית לטובת עמידה ביעדים. הגמישות של החלופה גבוהה, שכן ניתן לעדכן את גובה התמריצים ואת הקריטריונים לקבלתם משנה לשנה, תוך ניסוי וטעייה.

ציון החלופה: 3.76 מתוך 5

קטגוריה ב' - שיפור הניצולת של משאבים קיימים

חלופה 4: שיפור ניצולת תשתיות פיזיות וכוח אדם

שיפור ניצולת התשתיות הפיזיות וכוח האדם צפוי להיות אפקטיבי בשיפור הזמינות והנגישות של שירותים שונים. במקרים מסוימים, אין די בהתייעלות או בפיזור יעיל של המשאבים, ונדרשת תוספת משאבים. פיזור גיאוגרפי שוויוני יותר של תשתיות פיזיות ושל כוח אדם צפוי להיות גם אפקטיבי בצמצום הפערים בין פריפריה למרכז. האחדת שירותים של קופות החולים תביא לצמצום פערים בין מבוטחי הקופות השונות. שיפור ניצולת חדרי הניתוח צפוי לצמצם פערים בין מטופלים עם רקע חברתי-כלכלי שונה (שכן יפחת הצורך בפנייה לשירותים פרטיים ולביטוחים משלימים). עקרונית, מדובר בצעדים שמטרתם שיפור יעילותם של השחקנים השונים והמערכת בכללותה, ועל כן צעדים אלה צפויים להיות בעלי עלות-תועלת גבוהה.

חלק מהכלים לשיפור ניצולת ניתנים ליישום מיידי (למשל, שיפור ניצולת חדרי ניתוח), ואחרים ישפיעו רק בטווח הארוך (למשל, פתיחת מסלולי הכשרה לרופאים בפריפריה). הישימות המעשית משתנה בין הכלים השונים: פתיחת מסלולי הכשרה לרופאים בפריפריה דורשת לוגיסטיקה מורכבת, וכך גם העתקת משאבים (למשל, תשתיות בית חולים). לעומת זאת, לשיפור ניצולת חדרי הניתוח ישימות מעשית גבוהה. הישימות הפוליטית של החלופה משתנה אף היא בין הכלים השונים: להאחדת שירותים עלולה להיות התנגדות מטעם קופות החולים הגדולות (כללית ומכבי),  ולהעלאת תעריפים של שירותים הפסדיים או להעלאת תקרות הקאפ צפויה התנגדות של האוצר ושל קופות החולים. מבחני תמיכה לשיפור ניצולת חדרי ניתוח, חוזי "פולטיימרים" ועידוד העתקת תשתיות וכוח אדם לפריפריה לא צפויים להיתקל בהתנגדויות משמעותיות.

מכיוון שלא מדובר בתוספת עלויות שקועות (כגון הוספת תשתיות), הסיכון בחלופה זו הוא נמוך, והגמישות שלה משתנה בין הכלים השונים. העתקת תשתיות, למשל, אינה מקנה גמישות רבה לאחר מעשה, אך מבחני תמיכה לניצולת חדרי ניתוח הם גמישים וניתנים לשינוי משנה לשנה.

ציון החלופה: 3.9 מתוך 5

חלופה 5: הגדלת הגמישות בהתקשרויות וטיוב ההתחשבנות בין קופות החולים לספקים

לחלופה זו – גם להרחבת הסכמי הבחירה וגם להעלאת תעריפים הפסדיים – צפויה להיות אפקטיביות גבוהה בצמצום זמני המתנה. הרחבת הסכמי הבחירה צפויה גם להיות אפקטיבית בצמצום מרחק משירותי בריאות, בהינתן שזו תיושם גם במקרים שבהם השירות המוצע למטופל אינו במרחק סביר (ולא רק כתלות בזמני המתנה גבוהים, כפי שכתוב בחוזר המנכ"ל הקיים). העלאת תעריפים הפסדיים תסייע אף היא בצמצום המרחקים בעבור חלק מן השירותים, שכן היא תייצר היצע גבוה יותר של ספקים ועל כן גם פיזור טוב יותר של היצע זה. הרחבת הסכמי הבחירה גם תצמצם את אי-השוויון בין מבוטחי קופות שונות, ובפרט באזור המרכז, שבו ישנן אלטרנטיבות רבות לקבלת שירות. העלאת התעריפים תצמצם את אי-השוויון בין מבוטחים שאין להם ביטוחים משלימים ופרטיים ובין מבוטחים שיש להם. לשני הצעדים תהיה אפקטיביות מוגבלת בצמצום הפערים בין מרכז לפריפריה, אך הם ישפרו במידה מסוימת את הנגישות והזמינות באזורים מרוחקים. שני הצעדים יאפשרו ניצול טוב יותר של משאבים קיימים, ולכן שניהם יעילים מבחינה כלכלית. הצעדים כרוכים בעלות לקופות החולים, שיש לקחת אותה בחשבון ולתקצב בהתאם.

גם להרחבת הסכמי הבחירה וגם להעלאת תעריפים הפסדיים תהיה השפעה מיידית על זמני המתנה ומרחקים בעבור חלק ניכר מהשירותים, אך על מנת שייושמו בפועל נדרש מעקב של משרד הבריאות לבחינת הטמעת הצעדים ואכיפתם במקרה הצורך. בנוסף, על קופות החולים לערוך פעולות הסברה וללוות את תהליך ההטמעה. מבחינת ישימות פוליטית, תיתכן התנגדות חריפה מצד קופות החולים להרחבת הסכמי הבחירה ולהעלאת התעריפים של שירותים מסוימים, היות ששני הצעדים יגדילו את הוצאותיהן. יידרש תקצוב של המהלך מטעם משרד האוצר, אשר עשוי להתנגד להגדלת התקציבים. הסיכון העיקרי הוא הגדלה משמעותית בהוצאות הכספיות של קופות החולים, ועל כן נדרשת הערכת העלות לקופות ותוספת תקציבית בהתאם. עם זאת, החלופה גמישה, היות שמדובר רק בשינוי נהלים והנחיות מטעם המשרד, וניתן לשנות ולתקן על פי ההתנסות בפועל.

ציון החלופה: 3.51 מתוך 5

חלופה 6: הרחבת מתן שירותים רפואיים מרחוק

חלופה זו צפויה לצמצם במידה מסוימת זמני המתנה, היות שחלק מהביקושים יקבלו מענה באמצעות שירותי טלמדיסין מספקים מרוחקים יותר (ויסות עומסים). כמו כן, היא צפויה לצמצם באופן אפקטיבי את סוגיית המרחק בעבור שירותים שניתן לספקם באמצעים טכנולוגיים מרחוק, ולצמצם פערים בין המרכז לפריפריה בעבור שירותים אלה. מבחינת יעילות כלכלית, במדינות אחרות נמצא שהפתרון של שירותי רפואה מרחוק הוא יעיל יותר מהוספת משאבים פיזיים באזורים מרוחקים או ממימון הסעת חולים/רופאים מהפריפריה למרכז ולהפך.

בתקופת הקורונה הוטמע טיפול מרחוק בשירותים רבים (למשל, רופא משפחה וייעוץ מומחה בטלפון ובזום), ועל כן הרחבת השימוש לשירותים ולספקים נוספים יכולה להתממש בטווח זמן קצר יחסית. הקמת מרכזים טכנולוגיים שגם מאפשרים ביצוע בדיקות וטיפולים מסוימים מרחוק עשויה לדרוש זמן התארגנות ממושך יחסית. כמו כן, סביר להניח שבעבור חלק מהמטופלים תידרש תקופת למידה והסתגלות לקבלת שירותים מרחוק.

מבחינת ישימות מעשית, תקופת הקורונה הסירה מחסומים רבים (כגון התנגדויות של רופאים ומטופלים וחסמים טכנולוגיים), וכיום המערכת מוכנה מאוד להטמיע טכנולוגיות נוספות של טיפול מרחוק, גם אם לא בעבור כל בעלי המקצוע וכל המטופלים. עם זאת, יש לדאוג לתת מענה גם לאוכלוסיות בעלות אוריינות טכנולוגית נמוכה. מבחינת ישימות פוליטית, קיימת פתיחות גבוהה לנושא לאחר עידן הקורונה. חשוב ששירותי הרפואה מרחוק לא יחליפו לחלוטין מתן מענה פיזי רגיל (במקרה כזה תעלה התנגדות מנציגי ציבור אשר מייצגים אוכלוסיות עם אוריינות טכנולוגית נמוכה ונגישות מועטה לטכנולוגיה, דוגמת מיעוטים, קשישים ועולים חדשים). במובן זה קיים סיכון באימוץ מרחיק לכת של החלופה על חשבון מתן אלטרנטיבות לקבלת שירות פיזי (הזנחת אוכלוסיות עם אוריינות נמוכה ונגישות מועטה לטכנולוגיה). כמו כן, קיים סיכון לירידת איכות הטיפול ולעלייה בביקושים לשירותים לאור זמינותם הגבוהה.

השימוש בשיחות טלפון ובזום הוא גמיש למדי, וניתן לבחון אותו לתקופת ניסיון. הקמת מרכזים טכנולוגיים היא מחייבת יותר בשל ההשקעה בתשתיות וברכש טכנולוגי, בהכשרת כוח אדם וכיו"ב (עלויות שקועות).

ציון החלופה: 3.92 מתוך 5

קטגוריה ג' - הוספת משאבים

חלופה 7: הגדלת התקציב השנתי של סל הבריאות

הגדלת התקציב הכולל של סל הבריאות בהתאם למקדמים מתאימים היא צעד נכון בפני עצמו, אך היא לא בהכרח אפקטיבית או יעילה בקידום מטרות ספציפיות, כגון הגדלת נגישות וזמינות או צמצום פערים, אם כי סביר להניח שהיא תביא לשיפור מסוים גם במטרות אלה, גם אם לשיפור חלקי בלבד. סביר להניח שהתקציב הנוסף יוקצה על ידי קופות החולים למטרות שונות, ולכן אם תהיה השפעה על נגישות וזמינות, היא תהיה רק בטווח הארוך.

ליישום חלופה זו נדרש תחשיב מקצועי ומהימן של המקדמים המתאימים, המשקפים את הזדקנות האוכלוסייה, עליית המחירים והשיפורים הטכנולוגיים. לצורך תחשיב מסוג זה יש להקים ועדה או צוות מקצועי. הישימות הפוליטית של הצעד היא נמוכה יחסית, שכן שינוי התקציב השנתי לא נעשה עד כה בשל חששו של משרד האוצר מאובדן השליטה על תקציב הבריאות ובשל רצונם של פקידי האוצר לקבוע אד הוק תוספות לתקציב ולצבוע אותן למטרות מסוימות. על כן, משרד האוצר צפוי להתנגד בתקיפות לצעד זה. מצד שני, קיים קונצנזוס בין שאר השחקנים במערכת על הצורך בכך, ולכן הם יתמכו בצעד (אם כי לאו דווקא יסכימו על השיטה).

הסיכון העיקרי בחלופה זו הוא שימוש לא יעיל בתוספת התקציבית, אשר לא נצבעה למטרות ספציפיות, ובידול בביקושים עם הגידול בהיצע (כשל ידוע בכלכלת בריאות בשל פערי מידע וסיכון מוסרי, moral hazard). החלופה גמישה באופן בינוני, שכן שינוי מסוג זה הוא שינוי קבוע של תחשיב התקציב, אשר ידרוש מאבק פוליטי משמעותי, ולכן סביר להניח שלא ישונה בתדירות גבוהה. עם זאת, מדובר בשינוי נהלים/כללי משחק ולא בעלויות שקועות.

ציון החלופה: 2.48 מתוך 5

חלופה 8: עדכון נוסחת הקפיטציה

צעד זה צפוי להיות אפקטיבי בצמצום זמני המתנה ומרחק בפריפריה, שכן הוא יאפשר ויתמרץ הוספת משאבים ושירותים על ידי הקופות. הצעד גם אפקטיבי בצמצום אי-השוויון החריף בין המרכז לפריפריה, אך הוא לא צפוי לשפר זמני המתנה ומרחק במרכז.

מבחינת יעילות כלכלית, היות שכיום מבוטחים מן הפריפריה הם "הפסדיים" עבור קופות החולים, יהיה זה יעיל לשנות את מערך התמריצים ולשפר את הכדאיות של ביטוח תושבי הפריפריה. דבר זה יתמרץ את הקופות לשפר את הנגישות והזמינות של שירותים בפריפריה ובכך למשוך מבוטחים. כמו כן, לא מדובר בתוספת תקציבית, אלא בחלוקה פנימית יעילה יותר של התקציב הקיים. עם זאת, הקצאת תקציב גבוה יותר לקופות חולים עם מספר רב יותר של מבוטחים בפריפריה לא מבטיחה שהקופות אכן ישקיעו את התקציב הנוסף לטובת מבוטחים אלו.

צעד זה צפוי להשפיע בטווח זמן בינוני, מכיוון שלקופות החולים יידרשו כמה שנים על מנת לייצר את השינויים הנדרשים בנגישות ובזמינות של השירותים בפריפריה. ניתן ליישם את החלופה על ידי הקמת צוות מקצועי או ועדה במשרד הבריאות, אשר ייצרו תחשיב נכון יותר של נוסחת הקפיטציה, המשקף את העלות האמיתית של מבוטחים בפריפריה. היות שלא מדובר בתוספת תקציבית, אלא בחלוקה פנימית שונה של התקציב, לא צפויה התנגדות משמעותית של האוצר. קופות שפועלות כיום בהרחבה בפריפריה (כללית) יתמכו במהלך, וקופות שאינן פועלות בהרחבה בפריפריה יתנגדו (מכבי). שתי הקופות הקטנות (לאומית ומאוחדת) עשויות לדרוש תקציב תוספתי התחלתי לצורך הרחבת התשתיות בפריפריה (ליצירת האפשרות להתחרות על מבוטחים). ספקים בפריפריה יתמכו במהלך, שכן השינוי יקנה להם יתרון בהסכמים מול הקופות, אשר ירצו לתת היצע רחב יותר של ספקים למבוטחי הפריפריה כדי למשוך אותם אליהן.

הסיכון בחלופה אינו גבוה, שכן ניתן להיכנס לתהליך של ניסוי וטעייה בשינויים בנוסחה לפי התוצאות בשטח. עם זאת, קיים חשש כי הכסף שיוקצה על פי פיזור המבוטחים לא בהכרח יושקע בפועל במבוטחים מהפריפריה. המהלך גמיש, ללא עלויות שקועות, לכן סביר להניח שניתן יהיה לבצע התאמות משנה לשנה.

ציון החלופה: 3.57 מתוך 5

חלופה 9: הוספת בתי חולים בפריפריה הדרומית והצפונית

חלופה זו עשויה להיות אפקטיבית בצמצום זמני המתנה לטיפולים אלקטיביים ולשירותי מרפאות חוץ בבתי החולים בפריפריה, בהינתן תמרוץ לכוח אדם נוסף לעבוד באזור. עם זאת, חלופה זו צפויה להשפיע רק על שירותים מסוימים ורק בפריפריה הדרומית והצפונית. אם המיקום הגיאוגרפי שייבחר ישפר במידה משמעותית את פריסת השירותים בפריפריה, הצעד עשוי לשפר מעט את המרחק משירותים אלקטיביים ומשירותים אחרים הניתנים בבית חולים, אך הוספת בתי חולים בערים הגדולות (חיפה ובאר שבע) תשפר את המרחק רק בעבור מטופלים אשר מטעמים שונים (הסכמי בחירה או זמני המתנה ארוכים) נשלחים לטיפול בבתי חולים במרכז. החלופה אפקטיבית בצמצום אי-שוויון חריף בין מרכז לפריפריה בשכיחות משאבים. אם בתי החולים שיתווספו לא יהיו בבעלות אחת מקופות החולים, המהלך צפוי לצמצם גם את הפערים בין מבוטחי הקופות השונות.

היעילות הכלכלית של הקמת בית חולים חדש תלויה בכמה תנאים: מיקום בית החולים – בדרום הארץ תהיה ההוספה יעילה, בעוד שבצפון העתקת קמפוסים תהיה יעילה יותר; בתי החולים החדשים יהיו בבעלות ממשלתית או בבעלות מלכ"ר שאינו קופת חולים (למניעת עיוותי שוק כגון מונופול או דואפול); בתי החולים החדשים יעניקו רק שירותים שנמצאים בחסר באזור ולא את כל סוגי השירותים (למשל, מחלקות מיון וטיפול נמרץ); יינתן תמרוץ אפקטיבי להוספת כוח אדם מיומן בפריפריה על מנת למנוע תחרות מוגברת על כוח האדם הקיים או השבתת התשתיות הפיזיות החדשות בשל מחסור בכוח אדם.

חלופה זו צפויה להשפיע בטווח הארוך, היות שמדובר בתהליך הקמה שדורש לפחות כמה שנים. כמו כן, לצורך יישום הצעד נדרש תכנון לטווח ארוך, על פני כמה קדנציות של שר/מנכ"ל, תכנון נכון של פיזור כוח אדם, פיזור קמפוסים קיימים לפני הוספת חדשים ומיפוי השירותים הנמצאים בחסר.  מבחינה פוליטית, היות שנדרש תקציב תוספתי משמעותי למשרד הבריאות, הצעד עשוי להיתקל בהתנגדות של האוצר. כמו כן, צפוי קושי במציאת גוף שאינו קופת חולים, אשר יהיה מוכן לקחת על עצמו את הפרויקט. במקרה זה נדרשת נכונות של בכירי משרדי האוצר והבריאות להקים בית חולים בבעלות ממשלתית, מהלך אשר לו משמעויות תקציביות ואופרטיביות נוספות, שיש לתת עליהן את הדעת. בנוסף, קופות החולים מכבי וכללית צפויות להתנגד למהלך, מכיוון שיהיה עליהן להתמודד עם תחרות בדרום בארץ. מצד שני, צעד זה נמצא על סדר היום של שרי הבריאות, ויקבל נראות ותמיכה ציבורית משמעותית, מה שהופך אותו לכדאי מבחינה פוליטית לשר/מנכ"ל/ממשלה.

רמת הסיכון היא גבוהה, היות שמדובר בעלויות שקועות גבוהות, שלא ניתן להחזירן אם הצעד יתגלה כלא יעיל (סיכון להיווצרות "פיל לבן"). צפוי קושי רב בהבאת כוח אדם לפריפריות, מה שעלול לגרום למצב שבו לא ייעשה די שימוש  בתשתיות הפיזיות החדשות. בהתאם למפורט לעיל, ישנם צמתים רבים לטעויות בשיקול דעת ולהשפעה לרעה של שחקנים על ההחלטות השונות.  הצעד בלתי גמיש בשל העלויות השקועות שבהקמת תשתיות פיזיות יקרות.

ציון החלופה: 2.89 מתוך 5

4.1 אסטרטגיית הפעולה המומלצת

תשע החלופות שנבחנו בנייר זה הן משלימות זו לזו, ובמידה רבה ניתן ליישמן במקביל, ליצירת אסטרטגיית פעולה שלמה ואפקטיבית. עם זאת, בשל מגבלת המשאבים והרצון לבנות אסטרטגיית פעולה יעילה ככל האפשר, נמליץ כאן על סט של חלופות נבחרות, אשר דורגו בציונים הגבוהים ביותר בניתוח הכמותי שביצענו (מעל 3.5 מתוך 5). נתייחס גם לסדר הפעולות הנכון, קרי באיזו חלופה כדאי להתחיל ומהי החלופה המומלצת בשלב שלאחר מכן. כמו כן, הקפדנו לבחור חלופות משלוש הקטגוריות השונות, אשר כל אחת מהן מטפלת בהיבט אחר של הבעיה. להלן המלצותינו לאסטרטגיית פעולה שלמה.

קטגוריה א' – שיפור רגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק

החלופה אשר קיבלה את הציון הגבוה ביותר (3.76) בקטגוריה זו היא חלופה 3: מתן תמריצים כלכליים לשמירה על זמני המתנה ומרחק סבירים. ניתן להשתמש בתמריצים חיוביים, כגון מבחני תמיכה (מענקים תקציביים מותני ביצועים) או בקנסות, דוגמת חיוב המבטח במימון עלות הנסיעה לטיפול רחוק, או חיוב מימון קבלת הטיפול מספק פרטי/שאינו בהסדר עם הקופה כאשר זמני ההמתנה ארוכים. היות שכיום אין לרגולטור נתונים סדירים על זמני ההמתנה והמרחקים לקבלת שירותי בריאות שונים, המלצתנו היא להתחיל, מיידית, מבניית מבחן תמיכה, אשר מתנה מענק כספי בניטור ותיעוד, הן על ידי המבטחים והן על ידי הספקים, של מועד פנייתו הראשונית של המטופל, מועד קבלת השירות ומרחק קבלת השירות מבית המטופל (קרי, הכנסת רכיב המתעד נתונים אלו למערכות המחשוב). לשם כך נדרש תקצוב תוספתי למימון המענקים ולתקצוב כוח האדם במטה המשרד, אשר יפקח על הנושא ויטפל בבקשות למענק התמיכה. בשלב הבא (למשל, שנה לאחר מכן) מומלץ להתנות את המענק בדיווח זמני ההמתנה והמרחקים שנוטרו למשרד הבריאות. לאחר שפרקטיקות אלו יוטמעו אפשר יהיה לעבור להתניית המענקים בשיפור זמני ההמתנה והמרחקים (הצבת יעדים לדלתא בזמנים/מרחקים משנה קודמת), ולייצר דיפרנציאליות של המענקים על פי אזורי מתן השירות, גודלו של הספק, שיפור בממוצע אל מול שיפור בערכי קיצון ועוד. הטלת קנסות בצורת החזר עלויות נסיעה או חיוב למימון קבלת השירות מגורם חיצוני להסכמים הוא כלי שניתן להכניסו לשימוש רק כאשר יהיו דיווחים סדירים של זמני המתנה ומרחקים, אשר יאפשרו אכיפה.

חלופה נוספת בקטגוריה זו, שקיבלה ציון גבוה יחסית (3.65), היא חלופה 1: ניטור ודיווח זמני המתנה ומרחק לשירותי בריאות, והיא הכרחית לצורך יישום חלופה 3. בשל כך, אנחנו ממליצים לפעול מיידית לקידום הניטור והדיווח של זמני ההמתנה והמרחק על ידי תקצוב מענקי תמיכה המתמרצים לכך בכל סוגי השירותים (שירותים בקהילה, שירותים אלקטיביים בבתי חולים, שירותי בריאות הנפש, שירותי בריאות השן וכיו"ב), תקצוב מערכות מחשוב מתאימות במטה המשרד (וככל שמענקי התמיכה אינם מספיקים לכך, גם תקצוב שדרוג מערכות המחשוב בקרב הספקים והמבטחים) ותקצוב כוח אדם במטה משרד הבריאות, אשר יהיה ממונה על הטמעה וליווי התהליך בקרב המבטחים והספקים. לצד זאת, נדרש עדכון התקנות והנהלים, כך שרישיון הספק/קופה יהיה מותנה בתיעוד שלושת הנתונים שצוינו לעיל (תוך מתן זמן התארגנות של שנה-שנתיים). הנתונים שמומלץ שהספקים/מבטחים יידרשו לתעד הם, כאמור, מועד פנייתו הראשונית של המטופל לספק לקבלת שירות, מועד קבלת השירות בפועל, ומרחק קבלת השירות מבית המטופל (הזנת כתובת המטופל וכתובת קבלת השירות יספיקו לצורך חישוב אוטומטי של האחרון). בנוסף, מומלץ לתקצב כוח אדם ייעודי במטה משרד הבריאות, אשר יהיה אמון על טיוב הניטור של מדדי שכיחות שירותים, תשתיות וכוח אדם ל-1,000 נפש, כך שהללו ימופו בעבור מגוון רחב של מקצועות, שירותים וסוגי תשתיות, ברזולוציות גבוהות יותר של שטח (לדוגמה, רשויות מקומיות או נפות), ויימדדו בתדירות גבוהה לצורך מעקב שוטף.

קטגוריה ב' – שיפור הניצולת של משאבים קיימים

כל שלוש החלופות שנבחנו בקטגוריה זו קיבלו ציון גבוה יחסית בהשוואה לחלופות בקטגוריות אחרות (מעל 3.5), לכן רצוי לכלול את שלושתן בתוכנית הפעולה. המלצתנו להלן תתמקד בעיקר בקביעת סדר העדיפות ביישומן.

החלופה שקיבלה את הציון הגבוה ביותר (3.92) בקטגוריה זו היא חלופה 6: הרחבת מתן שירותים רפואיים מרחוק. מומלץ לנצל את המומנטום שהביא עימו משבר הקורונה להרחבת הטמעת השימוש בטיפול מרחוק לכמה שיותר שירותים ולכמה שיותר מבטחים וספקים. כלים שניתן להשתמש בהם לתמרוץ השחקנים הם מבחן תמיכה תלוי הטמעת טכנולוגיות אלו והעברת תקציב תוספתי צבוע למטרות אלו. טיפול מרחוק יכול לכלול החלפת מפגש ייעוץ פרונטלי בשיחת טלפון או זום (כולל, למשל, שימוש בטכנולוגיית Tyto לניטור מדדים בסיסיים מבית המטופל, אשר מוצעת היום על ידי כמה קופות במחיר מסובסד למבוטחים), או הקמת מרכזים טכנולוגיים (גם כחלק ממרפאות קיימות), שאליהן יוכל המבוטח להגיע פיזית ובסיוע צוות ייעודי לקבל שירות ממומחה הממוקם במקום מרוחק, תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות, אשר מאפשרות גם עריכת בדיקות וטיפולים מסוימים מרחוק. פרקטיקות אלו יכולות לתת פתרון חלקי לבעיית המרחק והנגישות, ואף להוריד עומסים מספקים הנמצאים באזורים שבהם יש מחסור שירותים, ובכך לקצר זמני המתנה לקבלת שירותים פרונטליים. כפי שציינו בניתוח החלופה, ניתן להשתמש ברפואה מרחוק רק בעבור חלק מהשירותים וחלק מהמטופלים, ועל כן זהו כלי אחד מתוך סל כלים רחב יותר.

חלופה 4:  שיפור ניצולת תשתיות פיזיות וכוח אדם, קיבלה גם היא ציון גבוה במיוחד (3.9). בחלופה זו יש להבחין בין רכיבים שניתנים ליישום בטווח המיידי-קצר ובין רכיבים שהם השקעה לטווח ארוך. מבחינת ניצולת תשתיות פיזיות, בטווח המיידי מומלץ להקצות תקצוב מוגדל למבחני תמיכה לניצולת חדרי ניתוח ומכשור טכנולוגי אחר (כגון מכשירי MRI), וכן להאחדת שירותי הקופות באזורים שבהם ביקושים נמוכים (שאינם מצדיקים כפילות שירותים). בטווח הארוך מומלץ לקדם ולתקצב העתקת קמפוסים ותשתיות מאזורים שבהם התחרות גבוהה (דוגמת חיפה) לפריפריה מרוחקת יותר. מבחינת ניצולת כוח אדם, בטווח המיידי ניתן להחיל תמריצים כלכליים ותקצוב של שתי מטרות: הבאת כוח אדם רפואי נדרש לפריפריה המרוחקת על ידי מימון טיסות/הסעות לימים מרוכזים של מתן שירותים, ו/או מתן תמריצים ישירים (מענקים) לרופאים המוכנים לפעול חלק מזמנם גם בפריפריה. מטרה נוספת היא תמרוץ פעילות של רופאים באופן בלעדי בשירות הציבורי באמצעות הצעת חוזה "פולטיימרים". בטווח הארוך יותר יש להגדיל את מספר הרופאים ועובדי הסיעוד ל-1,000 נפש, בפרט בפריפריות מרוחקות ובמקצועות במחסור. המלצתנו היא להשקיע בפתיחת מסלולי הכשרה נוספים (הן לשלב הלימודים והן לשלב ההתמחות), להגדלת היצע הרופאים והצוותים התומכים. מומלץ למקם את מסלולי ההכשרה באזורים שבהם יש מחסור, ולתת עדיפות בקבלה לילידי אזורים אלה, לצורך הצמחת כוח אדם מן האוכלוסייה המקומית (מתוך הבנה כי הסיכוי שהם יתמקמו בפריפריה לאחר סיום הלימודים/ההתמחות הוא גבוה יותר). לצד זאת, מומלץ לתקצב מלגות לסטודנטים אשר מתחייבים לפעול בפריפריה לאחר לימודיהם או לבחור להתמחות במקצוע במצוקה (ניתן ליישם צעד זה גם בהכשרות לרפואה וגם בהכשרות לסיעוד).

חלופה 5: הגדלת הגמישות בהתקשרויות וטיוב ההתחשבנות בין קופות החולים לספקים, קיבלה את הציון הנמוך מבין החלופות בקטגוריה זו (3.51), אך זהו עדיין ציון גבוה ביחס לכלל החלופות. המלצתנו היא להקים צוות בין-משרדי, אשר יבחן את העלות והישימות של הגמשה או ביטול של הסדרי הבחירה של קופות החולים עם ספקי השירותים, תוך התחשבות בתקצוב הנדרש ובחסמים הפוליטיים.  באופן דומה, אנו ממליצים על הקמת צוות לבחינת תעריפי שירותי בריאות הפסדיים. ראשית נדרש לזהות את השירותים הרלוונטיים (בכלל התחומים: ניתוחים אלקטיביים, בדיקות, שירותי בריאות הנפש וכיו"ב), ולאחר מכן לשערך עלות תקציבית לתיקון התמחור, ולזהות מקורות תקציביים אפשריים למימון המהלך (בין היתר הורדת תעריפים בעודף). 

קטגוריה ג' – הוספת משאבים

בקטגוריה זו חשוב לציין צעד אשר לא נבחן כחלופה בפני עצמה, היות שהוא כלול בחלופות שהוצגו בשתי הקטגוריות הקודמות, אך קיומו מהווה תנאי מקדים להוצאה לפועל של כלל התוכנית האסטרטגית. צעד זה הוא הקצאת תקציב תוספתי צבוע למימון הצעדים השונים. כאמור לעיל, כל הצעדים, החל מהוספת מבחני תמיכה, דרך תקצוב כוח אדם במטה המשרד או העברת תקציבים צבועים למבטחים ולספקים למטרות מוגדרות, דורשים תקצוב מחוץ לתקציב הסל השוטף. אנו ממליצים לבנות תוכנית עבודה ייעודית לשיפור הנגישות והזמינות של שירותי בריאות ציבוריים, ולתקצב תוכנית זו באופן ייעודי, כחלק מתקציב מטה משרד הבריאות (שמחוץ לתקציב הסל).

החלופה שקיבלה את הציון הגבוה ביותר (3.57) בקטגוריה זו  היא חלופה 8:  עדכון נוסחת הקפיטציה, והיא גם החלופה היחידה בקטגוריה זו שעוברת את הרף שקבענו להכללה בסט ההמלצות (3.5). אנו ממליצים להקים צוות בין-משרדי, אשר יבחן שינוי של נוסחת הקפיטציה (לפיה מחולק תקציב הסל בין ארבעת קופות החולים), כך שיינתן משקל רב יותר למבוטחים מן הפריפריה, ובפרט מן הפריפריה הכפרית ומאזורים אחרים שבהם קיימת מצוקת שירותים, באופן אשר ישקף נאמנה את העלות האמיתית של מבוטחים אלו לקופה. שינוי זה יהווה תמריץ (וגם ייתן מקור תקציבי) לקופות החולים למשוך אליהן עוד מבוטחים מן הפריפריה, ובתוך כך להשקיע חלק גדול יותר מתקציבן בשיפור הזמינות והנגישות של השירותים השונים באזורים אלו.

4.2 החלופות האחרות שנבחנו בנייר זה

אנו מאמינים כי אסטרטגיית פעולה, הכוללת את החלופות שפורטו לעיל היא האסטרטגיה האפקטיבית, היעילה והישימה ביותר לקידום מטרות המדיניות שהגדרנו בתחילת נייר זה: הבטחת שירותי בריאות ציבוריים בזמן סביר ובמרחק סביר לכלל אזרחי ישראל, וכן צמצום הפערים ואי-השוויון בזמינות ובנגישות של שירותים לאזרחים מחתכים שונים של האוכלוסייה.

עם זאת, יש לציין כי גם החלופות האחרות שנבחנו בנייר זה ולא נכללו בסט ההמלצות הן ראויות, ויש לקדמן בשלבים מאוחרים יותר (לאחר יישום סט ההמלצות), או במסגרת קידום מטרות אחרות של מערכת הבריאות. בין הצעדים הנדרשים:

• קביעת זמני המתנה ומרחקים מקסימליים לשירותי הבריאות השונים - צעד אשר ראוי לבחון לאחר הטמעה של מדידה ודיווח שוטפים של זמני המתנה ומרחקים, אשר יאפשרו בחירת יעדים רלוונטיים;
• הגדלת בסיס התקציב של סל הבריאות באמצעות קביעת מקדמים קבועים לעדכון התקציב. צעד זה הוא מאוד חשוב בפני עצמו בשל המחסור החמור שממנו סובלת מערכת הבריאות הישראלית, אך אינו מקדם באופן ישיר את נושא הנגישות והזמינות, ועל כן דורג נמוך על פי הקריטריונים שבחנו, אולם ראוי שהוא יקודם בהקשרים אחרים;
• הקמת בתי חולים נוספים בפריפריה. זהו צעד חשוב, אך הוא ידרוש תקציבים נרחבים, כאשר בפועל ייתן מענה רק לשירותים מסוימים, כגון ניתוחים וטיפולים אלקטיביים. כמו כן, קיים סיכון גבוה ליישום לא אפקטיבי שלו, בעיקר לאור המחסור בכוח אדם בפריפריה. יש להדגיש, כי אנחנו ממליצים על הקמת בית חולים נוסף בפריפריה הדרומית, אלא שזהו צעד בעדיפות נמוכה יותר, וגם הוא, כמו הגדלת בסיס התקציב של הסל, לא ייתן מענה ישיר ומדויק לסוגיית הזמינות והנגישות של שלל שירותי הבריאות כמו החלופות האחרות שהוצגו.

סיכום

בשירותי הבריאות הציבוריים בישראל קיימת כיום בעיה של זמינות ונגישות שירותים, ושירותים מסוימים ניתנים בזמן ובמרחק בלתי סבירים, בניגוד להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מצב זה מחריף את הפערים בין השירות שמקבלים חתכים שונים באוכלוסייה, בתוך כך אזרחי הפריפריה מול אזרחי המרכז, מבוטחי קופות החולים השונות ואזרחים מרקע חברתי-כלכלי שונה. מצב עניינים זה מביא לזליגה של צריכת שירותים מהמגזר הציבורי למגזר הפרטי, וכך אי-השוויון מחריף עוד יותר.

מטרת המדיניות המוצעת בנייר זה היא להבטיח שירותי בריאות ציבוריים בזמן סביר ובמרחק סביר לכלל אזרחי ישראל, וכן להביא לצמצום הפערים ואי-השוויון בזמינות ובנגישות של שירותים לאזרחים מחתכים שונים של האוכלוסייה. לצורך השגת מטרה זו זיהינו תשע חלופות מדיניות בשלוש קטגוריות:  א' – שיפור רגולציה ממוקדת זמני המתנה ומרחק; ב' –  שיפור הניצולת של משאבים קיימים; ג' – הוספת משאבים. את תשע החלופות ניתחנו ודירגנו על פי שבעה קריטריונים שנקבעו מראש:  אפקטיביות, יעילות, טווח זמן ההשפעה, ישימות מעשית, ישימות פוליטית, רמת הסיכון וגמישות. בהתאם לממצאים, גיבשנו המלצה לאסטרטגיית פעולה כדלקמן: 

הצבת צמצום זמני המתנה ומרחק משירותי בריאות כיעד ראשי של משרד הבריאות: בניית תוכנית עבודה אחודה לצורך השגת מטרה זו (בכל תחומי השירות – בתי חולים, קהילה, מוסדות לבריאות הנפש) ותקצובה בתקציב תוספתי חיצוני לסל הבריאות, כסעיף תקציבי עצמאי המוקדש לנושא. מלבד מימון של הצעדים עצמם, על התקציב לכלול גם עלויות של כוח אדם במטה משרד הבריאות, אשר יהיה אמון על תכנון וליווי הביצוע של הצעדים השונים, וכן עלויות של תוספת התשתיות הנדרשות במטה (כגון שדרוג מערכות מחשוב).

להלן הצעדים העיקריים אשר מומלץ כי ייכללו בתוכנית העבודה האסטרטגית (על פי סדר עדיפות):

1. בניית מבחן תמיכה (מענקים תלויי ביצוע)למדידת זמני המתנה ומרחק משירותי בריאות – בשנה הראשונה ייתנו המענקים במסגרת מבחן התמיכה לספקים (מכל סוגי השירותים) ולקופות אשר יראו כי התחילו לנטר במערכות המחשוב שלהם נתונים נדרשים לצורך אמידת זמן המתנה ומרחק (על פי מתודולוגיה אחידה שיקבע המשרד). ארבעת הנתונים שאנו ממליצים למדוד הם: תאריך הפנייה הראשונית של המטופל לספק לצורך קבלת שירות, תאריך קבלת השירות בפועל, כתובת מגוריו של המטופל וכתובת מוקד מתן השירות. לאחר הטמעה מספקת של שלב זה, מומלץ לעדכן את מבחן התמיכה, כך שהמענקים יינתנו כנגד דיווח הנתונים המלאים של השנה החולפת למטה משרד הבריאות. בשלב הבא ניתן להתנות את המענקים בשיפור בזמני ההמתנה (ובמרחקים בעבור הקופות). לאחר כמה שנים, שבהן ייאסף בסיס מידע מהימן על המצב בשטח, ניתן להקים צוות, אשר יקבע, על פי הנתונים ועל פי הערכה מקצועית נורמטיבית, יעדים לזמני המתנה ומרחקים מקסימליים, אשר כנגד עמידה בהם יינתנו מענקי התמיכה. בשלב זה אפשר יהיה לשקול גם מתן קנסות לאי-עמידה בזמנים ובמרחקים, כולל חיוב לשיפוי המבוטחים (על ידי קופות החולים) בעבור עלויות נסיעה, ימי עבודה או צריכת השירותים מספק חיצוני.   
2.  התניית הרישיונות בניטור ובדיווח נתוני זמו ומרחק - עדכון בתקנות ובנהלים, כך שרישיונם של כל הספקים והקופות יהיה מותנה בתיעוד ארבעת הנתונים שצוינו לעיל ודיווחם למשרד הבריאות (תוך מתן זמן התארגנות של שנה-שנתיים).
3. טיוב ניטור נתוני היצע כוח אדם ומשאבים ל- 1,000 נפש - הקצאת כוח אדם במטה המשרד לטיוב המדדים ולטיוב איסוף הנתונים, כך שייאסף מידע על יותר סוגים של שירותים, תשתיות ומקצועות, ברזולוציה גיאוגרפית גבוהה יותר (ברמת הרשויות המקומיות, הנפות וכדומה), ובתדירות גבוהה יותר, שתאפשר מעקב שוטף.
4. בניית מבחני תמיכה לשיפור ניצולת תשתיות קיימות - הגדלת תקצוב של מבחנים קיימים ובניית מבחנים חדשים למתן מענקים כנגד שיפור ניצולת של תשתיות פיזיות, כגון חדרי ניתוח או מכשור טכנולוגי, וכן מענקים כנגד האחדת שירותים של הקופות באזורים עם ביקושים נמוכים והיצע נמוך של כוח אדם (קרי פתיחת מרפאות/שירותים קיימים לשימוש מבוטחי כל הקופות או הקמת שירותים משותפים).
5.  בניית מבחן תמיכה לעידוד שירותי רפואה מרחוק - לצורך שמירה על המומנטום ממשבר הקורונה והרחבת היצע השירותים מרחוק בקרב יותר מבטחים וספקים ובעבור יותר סוגי שירותים.
6. תקצוב/הסעת רופאים מומחים לפריפריה המרוחקת -  תקצוב ניוד של מומחים במקצועות הנמצאים בחוסר בפריפריה העמוקה לימים מרוכזים של קבלת מטופלים, ביצוע פרוצדורות וכדומה. לחלופין, או בנוסף, ניתן להציע מענקים ישירים לרופאים אשר יקדישו חלק מזמנם לעבודה בפריפריה העמוקה.
7. הצעת חוזה "פולטיימרים" בשירות הציבורי - בנייה ותקצוב חוזה "פולטיימרים" לרופאים המתחייבים לפעול באופן בלעדי במגזר הציבורי, גם בשעות אחר הצהריים.
8. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת הגמשה או ביטול הסדרי הבחירה של קופות החולים עם ספקי השירותים -  בחינת העלות של מהלך זה בווריאציות שונות ובחינת הישימות שלו, בניית תוכנית פעולה ישימה והגשתה לשר הבריאות ושר האוצר בתוך שישה חודשים, וליווי שלב ההטמעה.
9. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת תעריפי שירותי בריאות הפסדיים - זיהוי השירותים הרלוונטיים בכלל התחומים (ניתוחים אלקטיביים, בדיקות, שירותי בריאות הנפש וכיו"ב), שיערוך עלות תקציבית לתיקון התמחור וזיהוי מקורות תקציביים אפשריים למימון המהלך (בין היתר הורדת תעריפים בעודף). הגשת תוכנית פעולה לשר הבריאות ושר האוצר בתוך שישה חודשים. 
10. הקמת צוות בין-משרדי לבחינת עדכון נוסחת הקפיטציה - בפרט הגדלת המשקל והטיוב של רכיב הריחוק מריכוזי אוכלוסייה, לצורך עידוד הקופות להשקיע במבוטחים מן הפריפריה (והגדלת התחרות עליהם). הגשת המלצות לשר הבריאות ולשר האוצר בתוך שישה חודשים.
11. תקצוב פתיחת מסלולי הכשרה בפריפריה למקצועות רפואה וסיעוד - לצורך הגדלת מספר הרופאים ועובדי הסיעוד לנפש ברמה הכלל הארצית, ובאזורי מחסור בפרט (הצמחת הצוותים מילידי הפריפריה).
12.  מימון תוכניות חזרה לשירות - מלגות לסטודנטים ולמתמחים (ברפואה ובסיעוד) אשר מתחייבים לפעול בפריפריה לאחר לימודיהם או לבחור בהתמחות במקצוע הנמצא במחסור (כולל התמחות במקצועות בקהילה).
13.  תקצוב העתקת קמפוסים של בתי חולים מאזורים בעודף לאזורים במחסור - בפרט מן הפריפריה הרכה לפריפריה העמוקה.
14.  תקצוב הקמת בתי חולים בבעלות ממשלתית/מלכ"ר שאינו קופה בפריפריה הדרומית - בחינת הקמה ללא מחלקות מיון וטיפול נמרץ.

לסיכום, אנו סבורים כי הטמעה אחראית ומחושבת של תוכנית הפעולה המתוארת לעיל תביא, בתוך זמן קצר, לשיפור בפועל במדדים של זמינות, נגישות ושוויון בקבלת שירותי הבריאות בישראל. בנוסף, תוכנית פעולה זו תוכל להביא בטווח הארוך להמשך שיפור הדרגתי בכשלים הקיימים, תוך התמודדות עם האתגרים הצפויים למערכת הבריאות הישראלית בעתיד.

נספח א': ניתוח כמותי של חלופות המדיניות

נספח ב': גאנט תוכנית עבודה